(上篇内容可参阅:手术经验|髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的10大手术技巧(上篇)) TECHNIQUE 经验4:头颈螺钉的位置 各家的髓内钉颈干角也不相同: 如果自身颈干角和髓内钉颈干角相同则能做到“中-中原则”,如果不匹配,为获得良好的固定效果打入的头颈螺钉应该与股骨距平行, 在正位片上位于股骨颈的下1/3,这样螺钉尖也应该在股骨头的下半部分而不是正中或上半部分。这样就允许头颈螺钉在主钉斜孔上容易滑动,很少导致阻塞。 但在侧位片中,头颈螺钉应在正中。 TECHNIQUE 经验5:股距尖顶距(Cal-TAD)尽量小 TAD的计算方法是,将正位和侧位上螺钉尖端到股骨头顶点的距离相加。其认为TAD应小于25毫米,从而减少拉力螺钉切出的风险。尖顶距正常是从中央窝进行测量,因为中央窝是股骨头的正中部分。2012年, Kuzyk等人引入了一个新的概念股距TAD(cal-TAD),并建议拉力螺钉的打入位置,在正位片上偏下而在侧位片上仍在中央。 头颈螺钉在正位片上应尽量靠下放置,所以螺钉尖肯定会远离中央窝。这样即使螺钉位置很好、把持在骨骼坚实的部位、且钉尖打入到了软骨下,测量的尖顶距也会很大。 那到底是参考TAD还是Cal—TAD? 有文献表明两者差不多,都可以。但是数值有所差别。 TAD参考值20mm,股骨距尖顶距(Cal-TAD)参考值30mm。 TECHNIQUE 经验6:术中主动加压骨折端 为此,手术医师应准确测量并使用合适长度的头颈螺钉。如果在头颈螺钉最终收紧前没有放松牵引,术后即刻拍片,就可见到头颈螺钉的后退。这个偏长的螺钉,钉尾没有得到外侧壁的任何支撑,引起内外晃动,丧失把持力。 同样的,如果选用了一颗较短的头颈螺钉,手术医师可能会试着将螺钉拧入得更深,直到螺钉尖接近软骨下区域,这额外拧入的几圈,可能会破坏头颈螺钉在骨小梁中的把持力(而导致螺钉松脱)。 骨折需要在松开牵引后,尽可能的收紧骨折断端,这样,在所有的病例中,骨折块就不需要再利用头颈螺钉的滑动机制。只有在少部分患者,出现骨吸收的病例中,才需要依靠头颈螺钉的滑动机制而相互嵌住。 (封面图来源:《解放军总医院创伤骨科手学》) |
|