保持冷静，VVECMO置管！

一位 45 岁的女士患有 ARDS，尽管进行了机械通气、俯卧位和一氧化氮治疗，但仍然缺氧。她的左股静脉上有一根中心静脉导管（CVC），右股动脉上有一根动脉导管。

您准备为她进行 VV ECMO 插管。

Q1. 描述进行 VV ECMO 插管所需的设备。

ECMO 插管是长而宽的钢丝加固插管。静脉插管（图 1）有单级和多级之分。单级插管仅在远端有孔（图 1，底部插管），而多级插管沿插管有多个接入点，旨在减少吸入（图 1，顶部插管）。插管有多种直径，通常使用 19-27 Fr 的规格。长度也各不相同，选择长度是为了适应不同的配置--较短的套管用于颈部（15-25 厘米），较长的套管（55 厘米）用于股血管。

图 1. 静脉 ECMO 插管的远端尖端。单级（底部）和多级（顶部）。

动脉插管（图 2）较短、较窄（通常为 15-23Fr），通常带有鲁尔锁，用于在 VA ECMO 期间连接远端灌注插管。在 VV ECMO 中，动脉插管也可用于颈内静脉。如果选择这种方式，必须小心关闭鲁尔锁。如果用作入路插管，则可防止空气栓塞；如果用作回流插管，则可防止出血。

扩张器有多种品牌，例如 Biomedicus、Cook 和 Avalon（图 3）。不同的扩张器有不同的特点。

钢丝很长（1.8 米或 2.4 米），尖端有 J 形环。导线分为软导线和硬导线。软导线在减少血管损伤方面更为安全，但由于插管技术不佳，软导线更容易弯曲（图 4）。硬导线（如 Amplatz，图 5）可以使扩张更容易，但尽管尖端灵活，意外损伤血管的风险也更高。

Q2. VV ECMO 的插管放在哪里？最常见的两种配置有何优缺点？

Q3. 是否在已有置管中置入导丝？

重新连接插管的感染风险很高。应移除静脉 CVC 并进行新的清洁穿刺。应放置新的桡动脉管路，并移除股动脉管路（动脉管路的放置通常可推迟到 ECMO 插管完成之后）。

由于 ECMO 插管较大，且通常会在原位停留数周，因此感染率很高。因此，最好使用无菌技术插入新的、干净的管路。如果 ECMO 插管确实受到感染，可能很难重新插入，这取决于是否有可用的接入点。最后，ECMO 插管需要一个干净整洁的血管入口--现有的管路可能会通过曲折的路线进入血管。使用 CVC 时可能没有问题，但使用较硬的 ECMO 扩张器和插管时往往会出现问题。甚至有 CVC 在插入过程中横切动脉的病例 - 在尝试 '重新布线 '以插入 ECMO 插管时，这可能是一个灾难性的发现......

Q4. 您的同事说他做过很多次 CVC，使用体表技术就能很好地插管。插管过程中超声（US）的作用是什么？

经皮插管必须使用超声波。

超声波

1）提高首次插管的成功率

2）帮助选择血管（如左侧血管和右侧血管）

3）识别插管部位的潜在问题（如深静脉血栓、钙化等）

4）确定套管尺寸

5）确认导线在静脉或动脉中的位置

6）确保插入血管的正确部位（例如，避免股总动脉分叉为股浅动脉和股深动脉）

7）识别并发症（血栓、血肿、假性动脉瘤）

多次插管技术没有任何作用。这会导致延误、血肿（即所谓的 '豪猪伤'），并使患者面临更高的感染风险。

一旦患者接受了 ECMO 并开始使用肝素治疗，多次插管失败导致出血的风险就会增加。因此，首次穿刺时确保穿刺到腹股沟韧带下方的股血管非常重要。腹膜后大出血可能难以诊断，而且往往很晚才出现--使用超声波对最大限度地降低这种风险非常重要！

Q5. 请描述使用 US 将针头放入血管的关键步骤？

最大限度地提高首次通过的成功率以防止血肿或血管痉挛的形成非常重要

1）在完全无菌条件下，确定血管的直线部分

2）找到血管最浅的部分（不要相对于其他解剖结构（如腹股沟韧带或血管分叉）移动得过高或过低

3）尽可能平直进入血管（角度约为 25-30 度）

4）避开血栓或钙化血管

5）从血管中部进入，确保干净利落

6）进入血管后，在目视下将针头在管腔内再推进几毫米，以确保针尖在管腔内，导线可自由通过--与血管保持锐角（'平 '角）可将不慎刺穿后壁（'反穿'）的风险降至最低。

7）拔出注射器时要稳住针头，以防不慎拔出针头。最好用 '暗手 '握住针头，这样你的手就能放在患者身上，并能持续观察皮肤上的进针点。

8）进针。如有阻力，请停止进针！使用安普拉茨硬线时，在远端接近心脏时要非常小心，以免造成穿透性损伤。

9）在股血管处用超声波观察进入点附近，确认导线的走向。

10）在股部插入静脉回流插管时，最好能有另一名超声技师在场，以确认导线远端已推进至 IVC-RA 交界处。

Q6. 您在插入时把导线弄弯了（晕！）--这是怎么发生的，如何防止这种情况发生？

导丝在扩张过程中最常见的情况是弯曲或 '扭结'，尤其是在使用软导丝和较大的法式硬扩张器时。

当扩张器在 '偏离轴线 '的方向上推进时，扩张导线的路径与扩张导线的路径不一致，就会发生扭结（图 6--虚线代表扩张时的用力方向）。然后，扩张器经过导线进入血管的位置，使导线扭结。在图 7 中，扩张器的推进方向不正确，与最初的针头插管角度不同，然后在连续扩张和旋转过程中，导线像开瓶器一样扭曲。

为防止出现这种情况，插管者在插入时应注意针和线的轨迹。确保在随后的扩张过程中沿着相同的路径推进扩张器。

Q7. 左股静脉是 12 毫米。右侧为 9 毫米。您将使用多大的插管？

可通过以下公式估算出适合血管内的插管尺寸：

                             血管毫米 x3 = 插管的法式口径

在实际操作中，其他因素也会发挥作用：

1）患者体型

2）VA 与 VV ECMO

- 一般来说，VA ECMO 需要较低的血流量，而高心输出量的 VV ECMO 病人往往需要很高的 ECMO 血流量和更大的插管

3）插管部位

4）通路与回流

- 由于大多数问题都发生在通路一侧，如通路不足，因此大号插管非常重要，尽管小号回流插管直径也会增加回路阻力，减少 ECMO 血流量。

一般来说，在能够安全快速插入的情况下，尽量使用大号插管。在这名患者中，使用了 25 Fr 的多级接入插管和 19 Fr 的回流插管。

Q8.您观察到，在股骨-股骨插管过程中，两个插管都在 IVC 中。请说明在进行 VV ECMO 时如何定位？

IVC 几乎总是能够容纳入路插管和回流插管。进入套管需要位于更近端（即更靠近皮肤）的 IVC 中，而回流套管需要位于远端（通常位于右心房）。一般来说，接入插管和回流插管的远端孔之间需要有≥10 厘米的间隔，以防止再循环。

我们使用超声波指导其定位，通常是通过经胸肋下视图查看 IVC，或在经食道超声心动图（TOE）中查看双腔。

其他方法包括在放射科或导管室使用成像增强器，或在皮肤处测量插管深度（通常随后进行腹部或胸部 X 光检查）。

请注意，Biomedius 单级插管尖端的最后 4 厘米是塑料的--X 光片上看不到，看起来可能比实际深度要低得多。只有通过高质量的 US 成像（如 TOE）才能看到塑料顶端。

Avalon 插管的作用是什么？在这种情况下有哪些利弊？

Avalon 插管将接入插管和回流插管合二为一。这种套管通常较大（最大 31 Fr），一般经颈部颈内静脉置管。

其优点是只需一次穿刺，患者的耐受性较好，有利于活动和康复。

缺点是正确定位比较困难，血流量可能低于其他双套管技术。由于回流的血流必须通过三尖瓣，因此仔细定位至关重要。任何定位不当都会导致血液再循环。