深度解析：仲景的一张“灭火救阴之神剂”

明医公开课

>>>第3295课<<<

张仲景五论白虎加人参汤，分布于太阳、阳明病篇。可以毫不夸张地讲，白虎加人参汤一方，乃灭火救阴之神剂也。在整个《伤寒论》之113方中也是为数不多的仲景公不惜笔墨的方剂之一，应该是仲景公之至爱。本方也以明确的理法、清晰的论证、可靠的疗效为历代医家所推崇。张锡纯在《医学衷中参西录》中更是尽用其妙。后世医家对其应用有许多的发展，广泛应用于临床各科，尤其是对肺胃热型糖尿病的有效治疗，更引起了人们的重视。

首先根据仲景公的论述，将所有条文列出：

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）

首先需要明确的是，无论其分布于太阳还是阳明，但其基本性质属于阳明。有意思的是，在太阳经变证，热证方剂栀子豉汤、麻杏石甘汤、白虎加人参汤、葛根芩连汤放在一起，是偶然，还是仲景公有其他的深意？此处还有待于进一步的发掘。

然太阳中风服桂枝汤，就以“遍身漐漐微似有汗者益佳”。今服桂枝汤而令汗出如水流漓，为汗不得法。汗生于阴而出于阳，乃阳气蒸化津液而成，今大汗出后，伤津助热，以致邪热转属阳明。阳明热甚，气液两伤，则其人大烦渴不解。所谓“大烦渴不解”是形容烦渴之甚，由于这里的“烦”有热甚和渴甚的两层意思，故“大烦渴不解”又分别表示为心烦、大渴、大热大渴或大渴为甚，以至于饮水数升而不能解。脉见洪大，是阳明里热蒸腾、气血涌盛的征象。然里热甚而气液不足，故脉呈洪大而按之软亦自在言外。该条与第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”所述之脉证相似，但治法上却大相径庭。第25条是服桂枝汤，脉虽变而证未变，提示太阳中风仍在，虽热盛于外，然无“烦渴”之证，说明里热尚未形成，所以应如前法，予桂枝汤。同时也明确了“渴”与“不渴”是辨证的要点所在。

在第170条中仲景公所表述的应当是阳明热盛伤津的证治和禁例。“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。证属太阳伤寒表证，治法当发汗解表。而若兼有内热，亦当遵发表清里两解之法，不可误用白虎汤。用之则寒凉冰伏，徒损中阳，使表邪内陷，而成变证，故“其表不解”，实为白虎汤及其类证之禁例。从这个概念中可以领会到，虽然白虎加人参汤出现在太阳阳明两经证之中，但是其基本的属性，还应该是归属于阳明经之中。而阳明里热炽盛，并见渴欲饮水等伤津耗气之证，当用白虎加人参汤以益元气、生津液、清里热。然运用白虎加人参汤时切记必审其有无表证。而从此理解，也可以推断出白虎加人参汤是用于治疗太阳变证或太阳邪入阳明后的一个除烦、清热、救津的基础方。

在第169条中所述，主要精神在于领会“伤寒无大热”“背微恶寒者”这两个概念的意思。首先来讲“伤寒无大热”，是指邪入阳明，里热炽盛，而热极汗多，汗多而散热，是故无大热，然此处无大热并不是讲不热，而是里热炽盛迫汗泄热而“无大热”，里热是炽盛的。在《伤寒论》中，“无大热”数见，有表无大热，热壅于肺之麻杏甘石汤证（63条），有表无大热，而水热互结于胸膈之大陷胸汤证（136条），有表无大热，而阳明热炽于里的白虎加人参汤证（169条），有阳气衰微，虚阳外浮，表无大热，烦躁不得眠之干姜附子汤证（61条）。其证哪一条不是险候，故于临床中不可不辨。再讲一讲“背微恶寒者”。本条所讲的“背微恶寒者”，与太阳病之恶寒是不同的，病“背微恶寒者”主因热盛汗出，气耗肌疏，津气俱伤，表阳不固而稍微感受风寒就有明显不适的症状。故此遣方用药时切不可用温燥发散之类药，若这样只会加重伤津耗气之候。

第168条是论述了吐下后热结在里，热盛伤津的治证。此条的关键所在有“热结在里”和“舌上干燥而烦”两句。伤寒而误用吐下之法，则外邪入里，损伤津液，盘桓“七八日而不解”，可知邪从燥化，而成阳明热盛伤津之证，并非里热兼表而病不解，该是“热结在里”，因里有热结，在外则里热蒸腾，迫津外泄，而有身热汗出，不恶寒反恶热，而“时时恶风”是指汗多而津气两伤，卫气自然不固，大体上与第169条中“背微恶寒者”机制略同，而此条中不“微恶寒”而反“时时恶风”是因“舌上干燥而烦”。针对“舌上干燥而烦”，钱天来讲：“大渴，舌上干燥而烦”“欲饮水数升，则里热甚于表热矣”。谓之表热者，乃热邪已结于里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即《伤寒论》阳明篇所谓“蒸蒸发热，自内达外之热也”。而“欲饮水数升”之由是因吐下之后，胃气虚，邪气达而化燥，内亡津液，故燥渴甚极也。故在该条中可以明确的是虽有“表里俱热”，但妄用吐下而致外邪入里化燥伤津而成热结，是辨证的关键。表里之间，一念之差，仲景公在前强调“背微恶寒者”，而在此又重申“时时恶风”，主要是已经误治，不可再误，谆谆之心，垂泪而不能谢！

第222条意义不大，大多专家认为是承第221条之论，然就是承也于前几条中明确阐述。故此，此条倒是有遗漏的可能性，可能是仲景公在讲更重要的理法，而由于遗失，使后人不得而见。其实等待考古再现是消极的态度，不若我们也如仲景公一样去发现、去探索、去实践，救苍生于苦厄。