作者导读 理饮汤是张锡纯用于驱逐胸膈寒饮的良方,组方看着平平无奇,实际疗效斐然。 新冠后很多患者的胸闷、胸痛我都是用此方治愈的。以前还用此方挽救过慢阻肺、肺气肿老人的生命,可以说是覆杯而效。亦用此方治愈过反复发作的哮喘。 总之,绝不可以因为此方组方简单而轻视之! 理饮汤:扶阳祛寒、驱逐胸膈中一切寒饮之良方 作者:tsp南极 01 方剂来源 张锡纯的《医学衷中参西录》是一个大宝库,真的是怎么深挖都不过分,每次阅读都有新的体会。 本文要介绍的理饮汤在临床极为常用,使用频率仅次于升陷汤! 原文摘录如下: 《医学衷中参西录·治痰饮方·理饮汤》 张锡纯 治因心肺阳虚,致脾湿不升,胃郁不降,饮食不能运化精微,变为饮邪,停于胃口为满闷,溢于膈上为短气,渍满肺窍为喘促,滞腻咽喉为咳吐黏涎。甚或阴霾布满上焦,心肺之阳不能畅舒,转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热,迫阳气上浮为耳聋。然必诊其脉,确乎弦迟细弱者,方能投以此汤。 于术四钱,干姜五钱,桂枝尖二钱,炙甘草二钱,茯苓片二钱,生杭芍二钱 橘红钱半,川厚朴钱半 服数剂后,饮虽开通,而气分若不足者,酌加生黄耆数钱。 其实,我很久之前就整理过有关理饮汤的医案了: 我采用理饮汤以及张锡纯的加味苓桂术甘汤治疗抑郁症的孩子,令其交替服用,疗效显著。 只是那个时候并没有展开去讲解此方。这次抽空集中讲解一下,顺带讲解一下张锡纯的理饮汤医案。 02 处方剂量 我常用的理饮汤剂量与张锡纯有些不同: 南极常用的理饮汤剂量 桂枝9,炒白术12-24,茯苓12-24,炙甘草6,干姜15-30,厚朴6-9,陈皮6-9(张锡纯用橘红,而我常用陈皮亦效),生白芍6 ►►► 加减方法: 此方一般不需要过多加减,原方使用即可取得良好效果。 张锡纯方后注解:“服数剂后,饮虽开通,而气分若不足者,酌加生黄耆数钱。” 患者服用理饮汤之后,白厚腻苔消退、胸腔胃部满闷减轻,但仍觉疲惫乏力、气不够用、呼吸短气的话,说明虽然寒饮消退,但是上焦大气还是有点虚弱下陷,因此可以加生黄芪9-30g升补上焦大气。 这一加味与回阳升陷汤的理发暗合: 请大家仔细对比,玩味其中的妙处。 03 病机方证解析 张锡纯的原文中已经把理饮汤的病机说的非常透彻了,一言以蔽之,就是——寒饮填塞胸膈、妨碍中上焦气机流通。 我先把原文的重点标出来: 理饮汤 治因心肺阳虚,致脾湿不升,胃郁不降,饮食不能运化精微,变为饮邪。停于胃口为满闷。溢于膈上为短气。渍满肺窍为喘促。滞腻咽喉为咳吐黏涎。 甚或阴霾布满上焦,心肺之阳不能畅舒,转郁而作热。或阴气逼阳外出为身热。迫阳气上浮为耳聋。 然必诊其脉,确乎弦迟细弱者,方能投以此汤。 现在我把张锡纯提到的理饮汤方证的每个症状都讲解一遍—— 正常人的胸腔容不得半点实邪,当寒饮毒素填塞胸腔时,胸腔中的气机升降就会被妨碍,患者就会觉得胸口憋闷、短气、堵塞感。 当寒饮侵蚀肺脏的时候,就会令人咳嗽、咳吐清水样痰液,严重者甚至会喘息,我就用此方治疗过小儿哮喘(咳嗽、喘息、憋闷)得到良好效果。(此时理饮汤的用法类似于经方的小青龙汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、半夏厚朴汤等方) 注意:我得提醒一句,不论是寒饮还是热痰,都是有形的实邪。 只要是有形的实邪填塞胸腔、侵蚀肺脏的时候,都会出现胸中憋闷、喘息、胸口堵塞感的情况。 治疗的时候一定要分清寒热——是寒饮?是痰热?还是寒热倾向并不明显?然后再制定治疗思路。 总之,不是说见到胸中满闷,就一定是寒饮。要搞清楚这个逻辑关系。 比如柴胡枳桔汤证也可以有明显的胸闷、胸痛、咳嗽喘息: 反复发烧一周、自觉胸中满闷堵塞,麻黄升麻汤合柴胡枳桔汤效果显著 而柴胡枳桔汤证的病机并不是寒饮,不能用理饮汤这么燥热的方子,否则肯定会加重病情。 ✦ ✦ 当寒饮充斥在心下、胃部的时候,胃部被水毒塞满,自然就会觉得胀满、胀闷,甚至于吃不下饭。此时采用理饮汤往往有奇效,此用法与香砂平胃散、厚朴温中汤、藿香正气散等温寒、祛湿化饮、顺气之方类似: 由于寒饮妨碍胸膈部位的阳气运行,受阻的阳气无处发泄,本该下降的阳气现在降不下去,那就会变得暴虐,从温煦人体的正常阳气,变为灼伤人身的扶阳,所以会呈现出身体阵阵发热、口苦、耳鸣耳聋、咽痛、口疮等假热症候。 驱逐寒饮之后,胸膈气机升降恢复,被憋在上焦的阳气得以顺利下降归位,这些假热症状就会全部消退。 熟读医林独啸斋医案的读者看到这个用法后, 应该会马上想起潜阳丹证、虚阳不潜的病机: 84岁老人新冠后彻夜失眠、烦闷欲绝、病势危急,我用纯中药挽回 老人牙齿松动、疼痛不休:口腔科认为只能拔掉,中药一剂知三剂愈 但是两方的作用靶点不同: 理饮汤作用点位于上焦心肺(稍带点中焦脾胃),而潜阳丹的靶位点在于下焦肾阳(顺带顾及中焦脾胃)。 如果还是无法理解,请反复研究张锡纯的《论火不归原治法》。 04 结合医案 探讨理饮汤配伍之妙 我先分享一下我研究《医学衷中参西录》的小小的心得体会—— 张锡纯的处方后面很多都是配有医案的,一般附带的医案越多,就说明张锡纯临床使用这个方子的频率越高。 像升陷汤、理饮汤等方都是配了很多医案的,这种方子自然要当成重点来研究。 理饮汤方剂分解如下: 理饮汤(桂枝、白术、茯苓、甘草、干姜、厚朴、陈皮/橘红、生白芍) =经方苓桂术甘汤(桂枝、白术、茯苓、甘草) +干姜 +厚朴、陈皮(干姜、厚朴、陈皮组合在一起,为李东垣厚朴温中汤的配置。干姜散寒饮的同时,厚朴、陈皮下气降气(右降肺胃之气),令寒饮随肺气、胃气而右降。) +白芍(大量温燥药物中加白芍,乃张锡纯得意之作,见后文分析) ✦ ✦ 下面直接配合张锡纯的医案来解析此方的妙处: 一、胸中满闷、发热、喘息 一妇人,年四十许。胸中常觉满闷发热,或旬日,或浃辰之间,必大喘一二日。医者用清火理气之药,初服稍效,久服转增剧。 后愚诊视,脉沉细几不可见。病家问系何病因?愚曰:此乃心肺阳虚,不能宣通脾胃,以致多生痰饮也。 人之脾胃属土,若地舆然。心肺居临其上,正当太阳部位(膈上属太阳,观《伤寒论》太阳篇自知),其阳气宣通,若日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便。清升浊降,痰饮何由而生。 惟心肺阳虚,不能如离照当空,脾胃即不能借其宣通之力,以运化传送,于是饮食停滞胃口。若大雨之后,阴雾连旬,遍地污淖,不能干渗,则痰饮生矣。痰饮既生,日积月累,郁满上焦则作闷,渍满肺窍则作喘,阻遏心肺阳气,不能四布则作热。医者不识病源,犹用凉药清之,勿怪其久而增剧也。 遂为制此汤,方中用桂枝、干姜以助心肺之阳而宣通之; 白术、茯苓、甘草以理脾胃之湿而淡渗之(茯苓、甘草同用最泻湿满); 用厚朴者,叶天士谓“厚朴多用则破气,少用则通阳”,欲借温通之性,使胃中阳通气降,运水谷速于下行也;用橘红者,助白术、茯苓、甘草以利痰饮也。 至白芍,若取其苦平之性,可防热药之上僭(平者主降),若取其酸敛之性,可制虚火之浮游(《本经》谓芍药苦平,后世谓芍药酸敛,其味实苦而微酸)。且药之热者,宜于脾胃,恐不宜于肝胆。又取其凉润之性,善滋肝胆之阴,即预防肝胆之热也。况其善利小便,小便利而痰饮自减乎。 服之一剂,心中热去,数剂后转觉凉甚。遂去白芍,连服二十余剂,胸次豁然,喘不再发。 批注 患者胸中满闷且觉烦热,单独把这一个症状拿出来,确实很像是痰热症候—— 痰邪堵塞胸腔,胸中气机运行不畅,就会有满闷感。兼而有热,因此觉得烦热。 如果真的是痰热证,前医清火理气当为正治。但是服药后,一开始觉得舒服一些,后面逐步加重,很明显不对症。如果真的是痰热症候,应该是症候一路减轻,最后直接痊愈。 很多时候误用寒凉剂,往往前几剂下去,寒凉的药力消解炎症、麻痹神经,以至于产生好转的错觉。到了后面几剂,阳气越发损伤,身体就越来越差了。 为何十来年前火神派风靡全国?说白了,就是因为寒凉剂被滥用,产生了大量“人工阳虚证”的患者。这些人经过扶阳之后,多年的痼疾随即痊愈,怎么能不成为火神之拥趸粉丝? 不过,后面又出现了滥用温热剂的问题,这又是后话了。 书接前文,张锡纯一摸脉象,发现脉沉细几不可见,病机就一目了然了,这压根不是痰热证应有的脉象。 大家把标粗的文字反复看看,自然明白张锡纯的思路。 因为患者有烦热症候,所以前几剂的理饮汤加了白芍,稍微收敛了一下浮火。 后面烦热治愈,反而觉得胸中发冷,显露阴寒本性,就把白芍去掉,纯粹温寒祛饮,以收全功。 白芍的这个用法,也可见于张锡纯的其他方剂: 可以与以上文章中的培脾舒肝汤对比。 张锡纯的功力强在哪里? 他用的都是寻常药饵,从不开稀奇古怪的罕见药物。 也基本不超大剂量用药,开方治病都是寻常剂量。 就这么简简单单的用点药,就可以轻易治愈各种沉疴痼疾、疑难杂症。真可谓大剑无锋,大巧不工! 二、胸中痰满、自觉烦热 一妇人,年三十许。身形素丰,胸中痰涎郁结,若碍饮食,上焦时觉烦热。 偶服礞石滚痰丸有效,遂日日服之。初则饮食加多,继则饮食渐减,后则一日不服,即不能进饮食。 又久服之,竟分毫无效,日仅一餐,进食少许,犹不能消化。且时觉热气上腾,耳鸣欲聋,始疑药不对证。 求愚诊治,其脉象浮大,按之甚软。愚曰:“此证心肺阳虚,脾胃气弱,为服苦寒攻泻之药太过,故病证脉象如斯也。” 拟治以理饮汤。病家谓,从前医者,少用桂、附即不能容受,恐难再用热药。愚曰:“桂、附原非正治心肺脾胃之药,况又些些用之,病重药轻,宜其不受。若拙拟理饮汤,与此证针芥相投,服之必无他变。若畏此药,不敢轻服,单用干姜五钱试服亦可。” 病家依愚言,煎服干姜后,耳鸣即止,须臾觉胸次开通。 继投以理饮汤,服数剂,心中亦觉凉甚。将干姜改用一两,又服二十余剂,病遂除根! 批注 一般来说,礞石滚痰丸是不应该久服的。痰涎比较重的时候,采用这个方子强力祛痰,把体内痰涎从肠道泻出,这是治标的手段。然后再采用健脾胃、补肾等治本的手段,使得痰邪不再复生。 之所以这么做,是因为痰涎太重、妨碍气化的时候,还是得迅速开通淤堵以治标,纯用补药有时候反而会滞涩气机,导致满闷、憋闷加重。 但是本医案中的服法,完全是只图一时之快,分毫没有照顾脾胃的意思—— 吃礞石滚痰丸→痰涎暂时消退→虽有一时之快,但导致阳气受伤→阳气无力运化痰湿,使得痰涎再次累积在体内 如此循环往复,人就越来越虚弱,并且越祛痰,痰涎越多! 张锡纯直接治其根本,复其心肺脾胃之阳气、驱逐胸膈寒饮。痰涎自然就呆不住了。 几剂药吃进去,烦热没有了,反而觉得心中发凉,虚寒本性显露。这与上一则医案一样的道理。 三、胸中满闷烦躁、欲吃冷物 一妇人,年四十许。上焦满闷烦躁,思食凉物,而偶食之,则满闷益甚,且又黎明泄泻。日久不愈,满闷益甚,将成臌胀。 屡次延医服药,多投以半补半破之剂,或佐以清凉,或佐以收涩,皆分毫无效。 后愚诊视,脉象弦细而迟。知系寒饮结胸,阻塞气化。欲投以理饮汤,病家闻而迟疑,似不敢服。亦俾先煎干姜数钱服之,胸中烦躁顿除。为其黎明泄泻,遂将理饮汤去厚朴、白芍,加生鸡内金钱半,补骨脂三钱,连服十余剂,诸病皆愈。 批注 一般来说,想吃冷东西是阳明胃热的表现。人体为了自救,就会去吃冷东西,给自己降温。 但是本医案的患者吃冷东西之后出现满闷加重、腹泻,很明显根本不是真正的阳明胃热证。 这种“弦细而迟”的脉,也绝不是阳明胃热应有的脉象。 如此就一目了然。 以其胸闷,知其胸腔被有形的实邪阻塞,气机运行不畅,因此有满闷感。 再结合脉象以及腹泻,即可判断这个有形的实邪就是寒饮! 讲到这里,就应该没什么疑问了。 四、呼吸短气、饮食减少 一妇人,年近五旬,常觉短气,饮食减少。屡次延医服药,或投以宣通,或投以升散,或投以健补脾胃,兼理气之品,皆分毫无效,浸至饮食日减,羸弱不起,奄奄一息,病家亦以为不治之证矣。 后闻愚在其邻村,屡救危险之证,复延愚诊视。其脉弦细欲无,频吐稀涎。询其心中,言觉有物杜塞胃口,气不上达,知其为寒饮凝结也。 遂投以理饮汤,方中干姜改用七钱,连服三剂,胃口开通。 又觉呼吸无力,遂于方中加生黄耆三钱,连服十余剂,病全愈。 方书谓,饮为水之所结,痰为火之所凝。是谓饮凉而痰热也。究之饮证亦自分凉热,其热者,多由于忧思过度,甚则或至癫狂,虽有饮而恒不外吐。其凉者,则由于心肺阳虚,如方名下所言种种诸情状。且其证,时吐稀涎,常觉短气,饮食廉少,是其明征也(后世谓痰之稀者为饮,稠者为痰,与《金匮》所载四饮名义不同)。 批注 频吐稀涎这个症候很典型: 大家可以看看我之前写过的分析。 口中涎水过多,大多数情况下都是中焦胃寒病机,即土寒不制水也。诸如甘草干姜汤、理中汤等方较为常用,共同点在于使用干姜暖胃。 不过下焦肾阳不足、封藏能力下降也可见频频吐涎水,像潜阳丹证、益智仁证亦可见。 而少部分热证也可见此症候。但是总归还是以寒证为多见。 患者自觉“有物杜塞胃口,气不上达”,这就是有形实邪堵塞胃部,导致胃部气机无法运转。 把“脉弦细欲无”与频吐稀涎结合考虑,即可一锤定音,判断这一有形实邪为寒饮。 张锡纯重用干姜三剂得效。理饮汤中的干姜的剂量很灵活,需要随证调整,大家用的时候,干姜从9-15g用起,一般30g够用,最多开到60g。 寒饮消退、胃部通畅之后,人觉得呼吸无力,典型的上焦大气虚弱下陷。说明邪气消退之后,正气没有恢复,所以加生黄芪治疗呼吸无力。 大气下陷的原理请参考: 读完之后,自然明白张锡纯的用意。 五、无意识抽动抽搐 邑韩蕙圃医学传家,年四十有四,偶得奇疾。卧则常常发搐,旋发旋止,如发寒战之状,一呼吸之间即愈。即不发搐时,人偶以手抚之,又辄应手而发。自治不效,广求他医治疗皆不效。留连半载,病势浸增。 后愚诊视,脉甚弦细,询其饮食甚少,知系心、肺、脾、胃阳分虚惫,不能运化精微,以生气血。血虚不能荣筋,气虚不能充体,故发搐也。必发于卧时者,卧则气不顺也。人抚之而辄发者,气虚则畏人按也。 授以理饮汤方,数剂,饮食加多,搐亦见愈。二十剂后,病不再发。 批注 张锡纯认为此处抽搐的病机为“血虚不能荣筋,气虚不能充体”。 其实水饮侵蚀肌肉与神经系统,本身也会导致人莫名抽动。 之前医案中,我也讲到过这一道理: 以上医案在处理孩子抽动的时候,就屡次采用了驱逐水毒的做法。 水毒导致的抽搐,仲景早就有讲解: 伤寒若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。 太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩。身瞤动。振振欲擗地者。真武汤主之。 假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。 理饮汤为苓桂术甘汤的加味方,能够处理抽动症候是很正常的。 六、27年的咳喘病,8剂速愈 张锡纯的《医学衷中参西录》在那个时代全国有名。虽然张锡纯是北方人,但是在台湾省也有“粉丝”。一日,一位台湾同胞写信请求张锡纯为其朋友治疗27年没好的咳喘: 向读尊著《医学衷中参西录》,所拟诸方,皆有精义,每照方试用,莫不奏效。惟敝友患寒饮喘嗽,照方治疗未效。 据其自述病因,自二十岁六月遭兵燹,困山泽中,绝饮食五日夜,归家急汲井水一小桶饮之,至二十一岁六月,遂发大喘。一日夜后,饮二陈汤加干姜、细辛、五味渐安。 从此痰饮喘嗽,成为痼疾。所服之药,大燥大热则可,凉剂点滴不敢下咽。若误服之,即胸气急而喘作,须咳出极多水饮方止。小便一点钟五六次,如白水。若无喘,小便亦照常。饮食无论肉味菜蔬,俱要燥热之品。粥汤、菜汤概不敢饮。其病情喜燥热而恶冷湿者如此。其病状暑天稍安,每至霜降后朝朝发喘,必届巳时吐出痰饮若干,始稍定。或饮极滚之汤,亦能咳出痰饮数口,胸膈略宽舒。 迄今二十六七载矣。近用黎芦散吐法及十枣汤等下法,皆出痰饮数升,证仍如故。《金匮》痰饮篇及寒水所关等剂,服过数十次,证亦如故。 想此证既能延岁月,必有疗法,乞夫子赐以良方,果能拔除病根,感佩当无既也。又《衷中参西录》载有服生硫黄法,未审日本硫黄可服否。 患者的朋友写信叙述病情,而医者未见过患者本人,仅根据信件的信息做出辨证分析,然后再处方,这还挺像现代中医的网诊。颇为有趣。 张锡纯回复如下: 答台湾严坤荣代友问痰饮治法 详观来案,知此证乃寒饮结胸之甚者。拙著《衷中参西录》理饮汤,原为治此证的方,特其药味与分量宜稍为变更耳。今拟一方于下,以备采择。方用: 生箭芪一两,干姜八钱,于术四钱,桂枝尖、茯苓片、炙甘草各三钱,厚朴、陈皮各二钱。 煎汤服。 ✦ ✦ 方中之义,用黄芪以补胸中大气,大气壮旺,自能运化水饮,仲景所谓“大气一转,其气(指水饮之气)乃散”也。 而黄芪协同干姜、桂枝,又能补助心肺之阳,使心肺阳足,如日丽中天,阴霾自开; 更用白术、茯苓以理脾之湿。 厚朴、陈皮以通胃之气。 气顺湿消,痰饮自除; 用炙甘草者,取其至甘之味,能调干姜之辛辣,而干姜得甘草,且能逗留其热力,使之绵长,并能缓和其热力,使不猛烈也。 张锡纯按:此方即《金匮》苓桂术甘汤,加黄芪、干姜、厚朴、陈皮,亦即拙拟之理饮汤 (方在三期第三卷)去芍药也。 原方之用芍药者,因寒饮之证,有迫其真阳外越,周身作灼,或激其真阳上窜,目眩耳聋者,芍药酸敛苦降之性,能收敛上窜外越之元阳归根也(然必与温补之药同用方有此效)。此病原无此证,故不用白芍。 至黄芪在原方中,原以痰饮既开、自觉气不足者加之。兹则开始即重用黄芪者,诚以寒饮固结二十余年,非有黄芪之大力者,不能斡旋诸药以成功也。 张锡纯又按:此方大能补助上焦之阳分,而人之元阳,其根柢实在于下,若更兼服生硫黄,以培下焦之阳,则奏效更速。所言东硫黄亦可用,须择其纯黄者方无杂质,惟其热力减少,不如中硫黄耳。其用量,初次可服细末一钱,不觉热则渐渐加多。一日之极量,可至半两,然须分四五次服下。不必与汤药同时服,或先或后均可。 药后疗效极佳,四五剂就呼吸舒适,七八剂就治愈二十多年的老病。患者极为感激,邮寄台湾特产给张锡纯以示答谢: 服药俞后谢函: 接函教,蒙授妙方,治疗敝友奇异之宿病,连服四五剂,呼吸即觉顺适。后又照方服七八剂,寒饮消除,喘证全愈。 二竖经药驱逐,竟归于无何有之乡矣。敝友沾再造之恩,愧无以报。兹值岁暮将届,敬具敝处土产制造柑饼二瓿,付邮奉上,聊申谢忱,伏乞笑纳,幸勿见麾是荷。 批注 阅读这一则“信诊”(网络治病为网诊,那写信治病我就戏称为信诊了,哈哈)医案,我真是感慨万千。 张锡纯真的是苍生大医,虽然每日如此忙碌辛苦,但还是耐心回复患者求诊信件,并仔细解答处方中每一味药物的用途。 张锡纯不仅治愈了患者的多年老病,他留下来的辨证思路更是无价之宝、福泽后人。 为了不让后学迷惑,张锡纯对其用药思路反复讲解,生怕大家有疑惑、看不懂的地方。 我整理自己医案的时候也是万分仔细,努力把每个思路讲明白,这就是受到张锡纯的影响! 王孟英有一则医案,可以与张锡纯医案互参: 《回春录》 王孟英 邵鱼竹孙久患痰多,胸膈满闷,连年发痫,药之罔效。 孟英脉之,曰:气分偏虚,痰饮阻其清阳之旋运,宜法天之健以为方,则大气自强,而流行不息。胸次乃廓然如太空矣。 予六君去甘草,加黄芪、桑枝、薤白、蒌仁、石菖蒲、蒺藜、旋复,服之,满闷渐舒,痫亦不发。 大家可以将王孟英与张锡纯的思路合并参考,即可明白其中奥妙。 此处患者胸中满闷,但是王孟英仍用黄芪升补胸中大气,这与张锡纯的思路是一样的。 这个用法的妙处,与李东垣半夏白术天麻汤的思路也有类似的地方,我之前也讲过的: 请大家看第二小节! 升补大气的黄芪与降下痰湿的药物配合在一起—— 黄芪可以专心升举清阳,不用担心湿浊也被升上去。 祛痰湿的药物可以专心降下痰浊,不用担心化痰药伤气的副作用。 人体左升右降相互助力的原理,在此处体现得淋漓尽致。 药物升降并用,并不会相互打架。 |
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