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足底跟痛(PHP) 是一种人们知之甚少的复杂病症。在本系列之前的课程中，介绍了足底跟痛综合症(PHPS)，探讨了有关其危险因素、评估和治疗的现有文献，并讨论了其治疗的新方案。为了最佳地治疗 PHPS，有必要检查小腿和足部区域下方的解剖结构，以便建立 PHP 与相关组织之间的关系。在本文件中，将探讨 足部和踝部下方的肌肉、神经和筋膜结构： 先前关于 PHPS 的理论（包括足底筋膜炎和跟骨刺） PHPS管理的“新协议” 
在本节中，将讨论与 PHPS 两个最著名的理论相关的解剖结构：足底筋膜炎和跟骨骨刺。
足底筋膜 筋膜由结缔组织片组成，形成贯穿全身的连续网络。它是一种基于胶原蛋白的组织，可以附着、稳定、赋予力量、包围不同的器官、支撑内部结构并包裹整个肌肉以及每根单独的肌纤维。筋膜可分为浅筋膜、深筋膜、内脏筋膜或顶筋膜，并且通常根据解剖位置进一步分类。筋膜厚度从非常薄、几乎透明到坚固、增厚不等。 足部筋膜由纤维结缔组织组成，其功能是分离、支撑和附着肌肉。又可分为浅筋膜和深筋膜。在足底侧，浅筋膜参与足底脂肪垫的形成，而深层筋膜（称为足底筋膜）在维持足部内侧纵弓方面起着至关重要的作用。
图1.足底筋膜 再次值得注意的是，PF 位于 PHPS 中常见的足跟疼痛区域的远端，这提出了一个问题：PF 是否可能是 PHPS 的致病因素。 足底筋膜炎 PF 过度紧张引起的微创伤通常被认为是 PHPS 疼痛的根源。绞盘机测试（Windlass Test）已被建议作为诊断足底筋膜炎的一种评估技术，其基础是大脚趾伸展引起的足底筋膜被动延长会产生脚跟疼痛（图 2）。
图2 . Windlass测试 Fessel 等人进一步研究了这一假设。他评估了 PF 在步态各个阶段的功能，并得出结论，由于支撑纵弓的大量肌肉贡献，支撑足弓的“绞盘效应（windlass effect）”是值得怀疑的（图 3）。
图3 . 纵弓的肌肉支撑 在 PF 的解剖学研究中，Stecco 等人确定了 PF 的三个部分——内侧、中央和外侧——其中中央部分最厚。所有解剖表明： PF 继续覆盖跟骨，有一条细带对应跟骨的骨膜 这层 PF 包围跟骨，并与跟腱的腱旁连续 PF 和跟腱之间胶原纤维的连续性仍然存在很大争议，并且仍然存在广泛争议。 进一步的显微镜研究揭示了 PF 内存在 Pacini 和 Ruffini 小体，这表明 PF 神经支配在本体感觉以及足部运动的稳定性和控制中发挥作用。 筋膜- 胶原纤维多向排列的组织 腱膜- 胶原纤维单向排列的组织 在他们的解剖学研究中，Stecco 等人发现，尽管PF的胶原纤维主要沿近端到远端的纵向排列，但各种纤维也沿垂直、横向和倾斜方向排列。他们的结论是，胶原纤维的这种多层结构在筋膜中更为典型，因此术语“足底筋膜”对于这种组织来说是更合适的术语。 除了 PF 的结构之外，一个更紧迫的问题是 PF 是否实际上可能是 PHPS 中报告的疼痛的根源。目前，尚无证据表明 PF 本身存在伤害性神经末梢。然而，有人建议，在进行长时间拉伸时，例如在神经动力学测试期间，筋膜和神经组织都会被拉伸，因为这两个系统在身体中是连续的。毫无疑问，神经动力学测试不仅给神经系统带来负荷，而且还挑战非神经结构。
遵循这一概念，Coppieters 等人研究了神经动力学测试（下蹲和直腿抬高[SLR]）对实验诱发的疼痛感知的影响，以评估筋膜上的压力是否可以作为神经动力学测试期间疼痛感知变化的替代解释。他们向 15 名无症状志愿者的胫骨前肌注射高渗盐水，以增加筋膜张力，并进行 SLR 和塌陷神经动力学测试（slump试验），同时禁止和监测踝关节的所有其他运动（图 4）。
图4 . 神经动力学测试对实验诱发的肌肉疼痛感知的影响 科皮特斯等人发现 SLR 和塌陷神经动力学测试对实验诱发的疼痛的感知没有变化，并得出结论，当疼痛不是神经源性时，这些神经动力学测试对疼痛感知没有影响（图 5）。
图5 . 疼痛感知的神经动力学测试结果 这些发现得到了 Coppieters 等人的支持。另一项研究调查了在执行改良的 SLR 操作时筋膜和神经是否发生任何机械运动。他们将测量仪插入 8 具防腐尸体的坐骨神经、胫神经和足底神经以及 PF 中，以测量改良的 SLR 测试期间的应变。他们发现，即使在改良的 SLR 胫骨操作过程中，跗管内的胫神经发生了显着的运动，PF 中没有发生运动（图 6）。
图6 . 改良 SLR 测试对神经和筋膜的影响 考虑到筋膜的长距离拉伸，这项研究的结果令人惊讶。这让我们回到之前提出的问题，考虑通过两个标准测试（脚跟抬高和迷你深蹲）重现脚跟疼痛的原因（图 7）。因此，足跟的负重和筋膜的拉伸都可以作为引发 PHP 的原因而被排除在外。
图 7 . 通过标准测试推理再现足跟疼痛 总结在关于足跟痛的各种讲座过程中收集到的 PF 参与 PHPS 的所有证据，只能找到 PHPS 中 PF 增厚的支持（图 8）。
图 8 . PHPS 中足底筋膜参与的证据总结 （-指文献中不支持，+表示文献中支持） 跟骨骨刺 足底跟骨刺被广泛认为是足底筋膜炎的一个原因，但跟骨刺是否真的导致 PHP 症状仍存在争议。考虑到之前对 PHPS 危险因素的回顾，跟骨骨刺通常被认为是偶然发现的，因为它们不位于脚跟的承重区域，并且在无症状个体中也有发现。因此，跟骨骨刺的存在与 PHPS 之间不存在明确的联系。 与“新协议”相关的解剖结构
图 9 . 临床测试再现了足跟疼痛的可能来源 因此，许多结构已被消除，因为它们是通过脚跟抬高和迷你深蹲测试重现脚跟疼痛的可能来源。因此，有必要考虑疼痛的来源是否可能是肌肉（图9）。 肌肉系统 脚部有五层软组织，其中四层不覆盖脚跟（图 10）。只有表层用脂肪垫覆盖脚跟，脂肪垫几乎没有伤害性神经支配，并且尚未被证明是脚跟疼痛的来源。考虑到从小腿到足部的所有肌肉都绕过脚后跟，更远端地进入足部，并且脚后跟本身没有肌肉，因此可以排除肌肉系统作为 PHP 的来源。由于没有证据表明肌肉是来源，因此仅需要考虑神经组织（图 11）。
图 10 . 足部五层软组织
图 11 . 通过临床测试将肌肉作为 PHP 的来源进行推理 神经组织 在探索足部神经组织之前，值得重新审视 Saban 和 Masharawi 在 PHPS 中进行的压痛阈值测试的结果。他们的结果表明，尽管 PHPS 患者和非 PHPS 患者的足跟疼痛的表现和敏感性没有显着差异，但远端内侧足跟是足跟最敏感的区域。在考虑足部的神经解剖结构时，值得注意的是足底内侧和外侧神经进入足部的入口与报道的足跟敏感度增加的区域一致（图 12）。
图 12 . 压痛阈值测试灵敏度和神经解剖学的相似之处 胫神经穿过纤维跗管，然后分成足底内侧神经和足底外侧神经。在其走行的这一部分，胫神经非常浅，因为它夹在骨头和皮肤之间，没有其他保护。触诊神经很容易引起感觉异常，类似于触诊肘部尺神经。从这里，足底内侧神经、外侧神经、胫神经的跟骨内侧神经分支以及动、静脉在靠近跟骨内侧结节处进入足部。 足部的皮肤神经支配共有 7 条不同的神经（图 13）：
图 13 . 足部皮肤神经支配 隐神经（L3,4） 腓深神经（L4,5） 腓浅神经（L4、S1） 足底内侧神经（L4,5） 足底外侧神经（S1,2） 胫神经跟骨内侧支 (S1,2) 腓肠神经(S1,2) 就 PHPS 而言，最受关注的神经是跟骨内侧神经。跟内神经是胫神经的主要分支之一，通常在跗管区域周围的内踝下方与胫神经分离。从此处，它从内侧进入脚跟，然后终止于脚跟皮肤，为脚跟区域的皮肤提供感觉神经支配（图 14）。
图 14 . 跟骨内侧神经胫神经分支 其他研究人员研究了 PHPS 中神经组织的参与： 两项使用足底神经神经传导测试的研究 一篇评论探讨了神经源性足跟痛 David Butler还指出，一些足跟骨刺的周围神经源性贡献，要么来自跟骨内侧神经，要么来自足底外侧神经。 “脚跟骨刺也是一种疼痛状态，在身体评估中可能无法复制确切的疼痛，但在神经动力学测试中，有线索表明有些事情不太对劲。这可能是运动范围的最小限制，或者是在有问题的一侧，而不是“好的”一侧引起的症状” - David Butler 他进一步建议通过神经动力学方法治疗 PHPS，特别是将 SLR 测试与踝关节背屈/外翻相结合。 Öztuna 等人的两项神经传导研究。和罗斯等人评估了足底内侧神经（MPN）；奥兹图纳等人还研究了足底外侧神经 (LPN)；而 Rose 等人检查了跟内侧神经 (MCN)，以观察这些神经之间的神经传导差异（图 15）。
图 15 . 足底神经的神经传导研究 两项研究均报告了这些神经的神经传导紊乱。奥兹图纳等人发现患有 PHPS 的人和没有 PHPS 的人之间的神经传导存在差异，并报告说 88% 的参与者的 MPN 和 LPN 的神经传导受到干扰。罗斯等人发现 72% 的参与者的 MCN 神经传导紊乱（图 16）。
图 16 . 神经传导研究结果 罗斯等人进一步表明，神经传导速度的降低是由于神经在到达足部/足跟之前沿腿部向下的某处受到压力造成的。这支持了 Coppieters 等人的研究结果。在带有胫神经偏向的改良 SLR 神经动力学测试中观察到 PHPS 中神经组织受累情况。同样有趣的是，建议对胫后神经进行神经阻滞作为患有严重 PHP 的个体的治疗选择，这进一步支持了 PHP 中神经的参与。 胫神经压力理论需要进一步研究其沿着腿部的走向。离开腘窝后，胫神经沿着后腿在小腿的浅层肌肉和深层肌肉之间行进，那里的肌肉可能会对神经造成压力。萨班和多伊彻的研究发现，这些肌肉在手动触诊时变得僵硬、不顺应且疼痛。这表明这些肌肉实际上可能会扰乱神经的传导（图 17）。当观察小腿的横截面图像时，可以清楚地看到神经和肌肉的缠绕程度，这凸显了肌肉对神经施加压力的可能性（图 18）。
图 17 . 胫神经走行
图 18 . 小腿的横截面图像 结论 目前尚不清楚神经和肌肉之间的相互作用何时会出现第一次功能障碍。是否： 足部疼痛 ⇒ 患者行走方式不同 ⇒ 肌肉功能障碍 ⇒ 神经紊乱 还是相反？尽管事件的顺序可能仍然未知，但显然有一种可用的治疗方法，并且该治疗方法有合理的理论支持。本系列的下一课程将专门研究新方案中提出的治疗方案。（参考文献在最后） 对于一般疼痛的管理，我们团队通过多年临床摸索，在河北医科大学吴希瑞教授的指导下，深入研究了传统治疗方式和现代基础研究，形成了一套完整的治疗体系和理论体系，对于不同症状、不同病程，以及不同的临床特点，先后开发出“一针镇痛”技术、“皮内/皮下埋针”技术，“扳机点击打术”，以及“筋膜拉伸技术”，具有适应症广，见效快，痛苦少，费用低等临床特点，被医患人员广为赞誉。 在临床实践中，我们团队逐步完善了理论基础，从现在基础研究层面多角度解释传统针灸到现代针刺技术的治疗效果，同时扩大了疾病库，涉及疼痛科，内科，外科，妇科及康复科，使之成为临床医生的好帮手。从起步到现在，我们已经培训了全国上千名专业医生，并把技术带回了本地，为本地人民服务，同时得到了患者的广泛好评。 专家简介 以下视频来源于 友智会务 
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