 创伤性脑损伤的病理类型主要包括创伤性颅内出血（如硬膜外血肿、硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血等）、脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤。其是创伤性脑损伤的一种特殊病理类型,其损伤机制是头部受到钝性加速/减速暴力作用时，脑组织发生形变并受到剪应力作用,而白质内的轴索尤其容易受到这种剪应力的损伤。受到严重损伤的轴索可能直接断裂;或者因为继发性损伤如钙超载、线粒体损伤、轴突运输障碍、炎症反应等出现肿胀,乃至最终断裂并形成回缩球,因此,弥漫性轴索损伤在病理解剖上表现为颅内白质及灰质-白质交界区的多处局灶性损伤。 当创伤患者出现意识丧失时，我们应考虑弥漫性轴索损伤（DAI），即使在CT检查中没有或只有轻微的损伤。 CT表现：①CT不能直接显示受损伤轴索，常假阴性，尤其非出血性病灶；②双侧幕上半球多脑叶弥漫性脑肿胀，灰白质界线不清，表现为弥漫性白质密度减低，双侧脑室和脑池受压变窄或消失，无中线移位；③脑灰白质交界区、胼胝体、脑干（尤其背外侧中脑、脑桥）、基底节区等部位多发或单发小出血灶(<20mm)；④可伴有脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、脑室内出血或少许硬膜下出血；⑤脚间池出血、中线区出血征象反映预后不良，尤其是脚间池出血是脑干受损的可靠标志。 MR表现：敏感性优于CT；①出血性病灶：急性出血性病灶表现为T1WI等或稍低信号，T2WI及FLAIR呈低信号，DWI呈低信号，周围可见水肿信号，亚急性期及慢性期出血信号随时间而改变，SWI对于微小出血灶显示更具优势，形态学上呈甩鞭样或串珠样；②非出血性病灶：灰白质交界处(额颞叶多见)、胼胝体(压部最常见，相对移动度较大)及脑干上端的多发局灶性T1WI等、稍低信号，T2及T2-FLAIR为稍高、高信号，DWI急性期表现为高信号，少数为DWI等信号，亚急性期及慢性期呈等信号。 
17岁女性，外伤，弥漫性轴索损伤患者。灰白质交界处、胼胝体、右侧丘脑多个微小的高密度微出血灶（红箭头），右侧枕角可见脑室内出血。
同一个患者。SWI显示更多的颅内微出血灶。
双侧灰白质交界处以及胼胝体后部的弥漫性轴索损伤（DAI）。还存在双侧硬脑膜下血肿，沿着大脑镰延伸。
轴向扩散加权图像显示胼胝体压部和双侧额叶灰白质交界处存在扩散受限灶，与弥漫性轴索损伤一致。
弥漫性轴索损伤（DAI）。FLAIR图像显示脑干背侧多个局部高信号病灶（A），胼胝体压部、右侧丘脑（B）和皮质-皮质下交界处（C），梯度回波图像显示多个低信号灶，与微出血一致。在中度/重度头部创伤的背景下，这些病灶与DAI一致。
弥漫轴索损伤患者，CT显示未见明显异常，但临床表现与影像不符，SWI显示皮层下、深部白质及胼胝体多发微出血灶。弥漫轴索损伤时，在最初的CT平扫上,多数患者表现正常或仅有轻微异常，可有轻度弥漫性脑肿胀和脑沟消失。损伤后CT检查很少立即出现肉眼可见的出血,但可出现少数小的圆形或卵圆形的皮层下出血。
弥漫性轴索损伤常见受累部位示意图。左侧矢状位示意图显示轴索损伤的常见发病部位--胼胝体和中脑，同时可见外伤性脑室内出血和蛛网膜下腔出血。右图所示红色区域表示轴索损伤的最常见发病部位,绿色区域表示多发但相对较少见的发病部位。中脑及脑桥上份(紫色区域)虽是少见发病部位,但却是致命性的部位。 临床诊断标准： 目前对于弥漫性轴索损伤尚无统一诊断表现，临床常用标准有:(1)头部外伤史;(2)伤后即刻昏迷且持续时间>6h;(3)CT或MRI检查可见大脑灰白质交界区、胼胝体、基底节、脑干或小脑散在性出血灶(直径<20mm)或非出血灶(主要为小挫伤灶或脑水肿,可伴有局部梗死);(4)病情严重但颅内压不高或影像学检查未发现阳性征象;(5)后期(数月或1年后)出现弥漫性脑萎缩,伴有较明显的神经功能障碍后遗症或持续性植物状态生存;(6)尸体解剖可见弥漫性轴索损伤的病理征象。 近年也有轻型弥漫性轴索损伤患者伤后出现清醒期并能言语的报道。目前认为,脑震荡为轻型弥漫性轴索损伤,原发性脑干损伤为重型弥漫性轴索损伤。采用多种辅助检查手段对评估弥漫性轴索损伤患者的病情、指导治疗及判断预后至关重要。 鉴别诊断--脑挫裂伤： 脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，多发生于着力点及附近，也可发生于对冲部位，如额极和颞极下面，病变部位较浅表，主要累及皮质，常并发蛛网膜下腔出血。中度到重度颅脑外伤患者,脑皮层挫伤多与弥漫性轴索损伤同时并存。 END |
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