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经椎间孔入路内镜下髓核摘除术经过20多年的发展，现已经发展十分成熟，尤其是全可视技术应用在在脊柱内镜手术中之后。经椎间孔入路内镜下髓核摘除术的技术核心是椎间孔的扩大成形，简言之就是去掉一部分的上关节突，让椎间孔变大。早在2002年，AT Yeung虽然在术中就使用过激光来做椎间孔扩大成形，但是他是在手术快结束的时候才进行这一操作，导致这一技术要点没有引起人们的重视。直到2005年，Hoogland 强调在 PELD 手术初始阶段使用骨钻或环锯行椎间孔成形术，这才让全世界的脊柱内镜医生明白椎间孔扩大成形术的重要性。 在7年前的时候，椎间孔扩大成形还是在盲视下进行的，需要反复的穿刺和透视才能完成。随着镜外可视环锯的发明，椎间孔扩大成形便可以在全可视下完成，只需要区域的穿刺和极少的透视就能完成。今天笔者就用连环画的形式简述这一技术过程。 1、手术体位：绝大多数患者都可以采用俯卧位来完成PELD 手术，也有部分患者疼痛难忍不能耐受俯卧时，不得不采用侧卧位。 2、透视定位并画线：先画出腰椎棘突的连线即后正中线，然后透视正位片画出目标椎间盘的椎间隙线。切口需要一定的旁开距离和头倾角度。旁开距离：L1-2、L2-3、L3-4通常为8-10cm；L4-5 通常为 8-12cm；L5-S1 的切口旁开距离争议较大，旁开8-14cm 均可以完成。旁开距离会受患者体型、突出髓核的位置、髂嵴高度等因素的影响。头倾角度：L4-5 约为 15 度，L5-S1 约为 30 度。L4/5 头侧的椎间隙不需要头倾角度，水平穿刺即可。
3、消毒，铺巾，贴带漏斗的贴膜。 4、麻醉：使用 10ml 2%利多卡因+10ml 0.9%生理盐水配制好的麻醉药逐层麻醉，浅层皮肤用5ml 注射器麻醉。深层肌肉组织用 14G 穿刺针麻醉。 5、边穿刺边麻醉：用14G的穿刺针穿刺，边穿刺边回抽边注射麻药，直达目标椎间隙的椎间孔，穿刺针只要在椎间孔内即可。透视正侧位，观察穿刺针到达的具体位置。实际上一个腰椎侧位片就可以确定是否穿刺到位。
6、顺穿刺针插入导丝。
7、切开皮肤和深筋膜，切口大小约8mm。从小到大，旋转式置入逐级套管。也有学者直接用铅笔导杆穿刺，比如周口骨科医院羲皇内镜团队。 8、置入镜外可视环锯的工作套管。
9、拨出导丝和逐级套管，环锯工作通道的头端呈舌样，可以包绕上关节突腹侧，对环锯具有一定的稳定作用。
10、这个时候如果怀疑环锯工作通道不在椎间孔，可以顺工作通道插入铅毛导杆，拔出工作通道，术者用手握着铅笔导杆，向四周晃动，感受四周反馈的手感。如果四周有偏硬的骨性阻挡感，那极大可能就是在椎间孔内了。
11、连接摄像手柄、光源、两个水路，进行调焦和对白。将内镜插入环锯中。
12、开始进入镜下视野时，用小直钳去除血肿，用射频电极边探边烧12点钟方向，看看是不是骨性的结构。如果是骨性结构，那么12点钟方向应该就是上关节突了；如果不是骨性结构，那极有可能是置管错误。用射频电极去除上关节突侧方软组织。
13、用电极向上关节突腹侧（6点钟方向）探找，看看6点钟方向有没有落空感，如果有，那么落空的地方就是椎间孔。直视下可以看见环锯套筒的舌头向上托着上关节突腹侧，这时就可以直视下做椎间孔扩大成形了。
14、内镜直视下操作环锯有很多技巧，不作特意的用力下压环锯，只用旋转环锯就会产生切割作用。当骨头与环锯一起旋转时，就说明骨头已经锯断了。当锯了好欠，环锯已经进入很深却仍然没有锯透的时候，很有可能就是锯入椎弓根和椎体了。
15、通常要3-5锯才能作好充分的椎间孔扩大成形。上关节突的尖部要充分的成形，上关节突尖部有丰厚的黄韧带附着，会影响术者的视野。如果患者存在明显的侧隐窝狭窄，那么就要向尾端充分成形，哪怕是把椎弓根锯掉一三分之一也不为过。成形的时候尽量不要破坏关节面，以免引起不稳，当然这一情况是基本不可能发生的。
16、做好椎间孔成形后，一般是看不见神经根的，因为此时神经根往往被挤向背侧，而黄韧带正好遮盖了神经根。
17、用45度抓钳去除黄韧带，去掉很少一部分的黄韧带就可以显露部分的神经行走根。
19、神经根白而发亮，上面有细微的血管，周围有脂肪存在。去掉部分黄韧带就可以看见神经根了。
20、看到神经根，后面就可以放心的在神经根的腹侧作椎间盘摘除了。
21、充分减压后，神经根的背侧和腹侧都会存在明显的空间，患者咳嗽时，神经根会上下活动，这是手术结束的重要标志。 22、充分止血，全程控查神经根确保无受压且搏动良好。出血较多或难以止血者可以放置引流管。 术后注意事项：术后佩戴腰围1个月，1个月内禁止做向前弯腰的动作。 上门这些只是一个入门教程，很多是笔者个人的操作习惯，可能与很多读者的习惯不同。另外，还有很多特殊情况没有描述清楚，后续再更新。 |
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