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脊柱内镜技术基本是在Young氏技术的基础上进行改善及完善的，经椎间孔穿刺及置管是完成手术的第1步，所以安全三角（Kambin三角）是必须掌握的一个解剖结构，Kambin三角是在1973年由Dr Parwiz Kambin首次报道。
图1 Kambin三角示意图 安全三角在早期提出时大都数人认为它是一个2D的概念，是一个直角三角形，斜边是出口根，底边是下位椎体的上终板，而三角形的高的概念在早期是行走根或硬脊膜的外侧缘，随着技术的完善有学者提出应该是上关节突的外缘。 随着脊柱内镜全可视技术的完善，在行腰椎椎间孔入路的微创手术时，大都需要将上关节突的骨质去除一部分，将手术野向椎管方向移动，不但可以显露神经根或硬脊膜，还可以远离椎间孔外口部位的出口根。不论是行单纯的椎间盘摘除，还是行经椎间孔的椎管扩大减压，都需要将上关节突的骨质除去一部分，所以对于上关节突骨质的显露及处理是完成全可视技术至关重要的一步。 穿刺针穿刺到位后置入软组织扩张管及软组织保护套管，透视后查看外保护套管是否到位，那么置管在哪种情况下比较合适呢？
图2 L5-S1节段置管情况
图3 L4-5节段置管情况 腰5-骶1、腰4-5均为常见的突出节段，以这两个节段为例，以上2例患者置入套管的位置是比较标准的。那么标准置管的指标是什么呢？就是在置入外保护套管后行侧位透视，套管的舌状端平椎间盘水平、位于椎间孔投影内，而对于头倾的角度要求不高，正位透视一般位于上关节突外侧或到达上下椎弓根内缘连线的外侧，相当于在孔内、孔外都可以。全可视技术不要求盲视下处理骨质，因上关节突骨质的阻挡，一般不会进到椎管内。 在镜下将软组织、血凝块处理后，很快就能到达骨质，并迅速辨别出骨质所处的解剖位置。但是较多的初学者就是卡在了这一步，1是镜下软组织反复处理，总是处理不干净，2是出现镜下迷路，找不到熟悉的解剖结构，3是软组织出血。致使学习曲线延长，开展孔镜微创技术不顺利。 我们的经验是，在置管时从上关节突腹侧的边缘滑入椎间孔的，有一个明确的落空感，再向背侧撬动套管时能够感觉有骨质阻挡，即置管比较顺利，只要在侧位透视不偏头、偏尾即可，所以我们很少或基本不透视正位，以减少透视的次数。除非上关节突骨质增生严重的病例，椎间孔外口骨性闭合，在穿刺时可能没有滑入椎间孔的落空感，易导致穿刺过深进入椎体侧方，这种情况还是要透视正位的。 再来看几个病例的透视图片。
图4 L4-5节段，置管偏向头侧。 置管偏向头侧，此时置管也有落空感，也可能没有挤压出口神经根引起下肢的症状，但这不是最佳位置。进镜子后处理的是腰4的峡部、腰5上关节突尖部的韧带，有时可能把椎间关节间隙显露出来。以上的结构都不是常用的解剖结构，因峡部骨质也很光滑，总感觉是咱们熟悉的上关节突根部的光滑部位，向尾侧探查时上关节突尖部阻挡，常把尖部误认为是椎弓根，再加上出血、电刺激出口根等易致使镜下迷路。因此在进镜子之前就要向下（尾端）调整，使套管舌状端置于上关节突外侧。但是由于上关节突尖端的阻挡不太好处理。 针对于这种情况常用的处理方法：1.在套管内放入1级导杆，拔出外保护套管，用导杆重新定位，因导杆较细，比较好调整位置，然后再次扩张、置管。这种方法建议初学者使用，一定要做到定位标准、置管标准、透视标准，每次都要严格要求自己。2.直接调整套管，因上关节突粗隆前缘要比峡部更偏向腹侧，应将套管舌状端向尾侧、腹侧调整。方法是将外保护套管尾端向背侧倾斜，加大套管向腹侧倾斜的角度，使舌状端离开上关节突尖端骨质，然后再向尾端移动舌状端。这种方法处理后一般在进镜子后视野内软组织较多，处理时相对缓慢。3.直接进镜子，镜下处理，先将尖端韧带解剖清楚，直视下向尾端调整视野。进镜子直接处理的方法不建议初学者使用，因为在镜下处理时不能兼顾多种情况的发生，比如出血，好不容易止住出血了，视野的位置已经发生移动，需重新透视定位；又比如在处理韧带时好不容易显露出骨质了，却忘记向尾端调整方向了；再比如骨质显露后向腹侧清理时出现神经根的刺激等等问题。
图5 L4-5节段,置管时从上关节突斜向头端 皮肤切口偏尾侧，套管口在上关节突外侧，而尖端偏向头端。镜下处理时先常规处理软组织及显露骨性解剖结构，在环除骨质时刻意向尾端调整，发现环除的骨质一直不松动，在适时掰断骨质后见骨道及底部全是骨质，及时透视发现椎弓根上缘及椎体后上角骨质环除了一部分。术中只要不能辨认出解剖结构，要及时透视调整，避免镜下迷路从而浪费更多的时间。 无论是置管偏头端，还是舌状端指向头端，进镜子后均易出现迷路，且在处理软组织时也易刺激出口神经根，也不好找骨质。所以建议大家在穿刺时要及时调整皮肤的穿刺点及穿刺方向，而术前透视标记的皮肤标记点也是仅做参考，同时也要查看患者的体位、C臂是否存在倾斜。严格要求穿刺针穿刺这一关，切记切记一定要严格要求自己，不要寄希望于镜下去查找解剖位置、再调整套管。
图6 L4-5节段，置管偏向尾端 这个病例骨质增生明显，术中采用的体位是侧卧位，透视见穿刺针到位就切口了，置管时感觉一直没有落空感，考虑可能是患者的体位向前趴了，就及时调整患者体位，再次透视见置管偏向尾端，同时还有皮肤切口也是偏尾端，致使套管和椎间盘方向在平于或低于椎间盘水平，此时不可能再次皮肤切口了，只能慢慢操作了。 镜下视野处于上关节突尾侧的光滑部位（上关节突根部、横突根部及椎弓根根部三者交界部位），向头端倾斜镜子可以将上关节突粗隆处及尖端韧带解剖出来，并且也能很好的处理椎间盘组织。缺点：1.处理上关节突粗隆部及尖端韧带时势必向头端倾斜镜头，对镜子有作用力，易损伤镜体。2.处理侧隐窝时易进入椎弓根上缘或椎体，及损伤侧隐窝内的神经（超过黄韧带止点）。
图7 L4-5节段 置管位置偏背侧 置管偏背侧，最好向腹侧再深入一下，再行透视直至到标准位置。如果此时直接下镜子，因外保护套管没有上关节突骨质的阻挡可能朝向背侧移动，致使视野中全是软组织，找不到骨质，易迷路。 经过调整后还不能到达理想的位置，要考虑为何出现这样的情况？这种情况常常出现在在老年患者腰椎体滑脱、退变性脊柱侧弯等疾病中，常见的原因就是上关节突骨质增生，致使置管时手感下全是骨质，没有出现上关节突外侧边缘的悬崖落空感，透视时常见侧位透视偏背侧，正位透视偏向外侧等情况。有时强行向上关节突腹侧滑入，可能出现置管过深到椎体侧方的情况。镜下经解剖后找到骨质，却又因增生的骨质形状不规则，且在移动套管时阻挡等问题，不能确定解剖关系。一般情况下上关节突尾侧的光滑部位还是能够找到的，因光滑部位无韧带附丽，也不是关节区域，所以该部位很少出现增生，除非上关节突的增生骨质向下延伸了，可能会覆盖着光滑部位。
图8 L4-5节段 置管位置偏腹侧 置管偏腹侧常见的原因是：1在皮肤穿刺时旁开的距离较大时，2是患者体位，通常是向前趴了，致使腰椎体在倾斜的角度下透视的。首先考虑患者的体位是否标准？患者侧卧位时可能出现了体位向前趴，需向后调整身体；如果是俯卧位需要调整C臂；再考虑患者体型的胖瘦偏差，同样的旁开距离及向腹侧倾斜的角度，在体型稍瘦的患者中就易出现置管偏腹。 这种情况下在置管时就有可能出现出口根挤压的情况，进镜子后处理软组织时也可能刺激出口神经根引起症状，导致手术进程缓慢。因视野偏外偏腹侧，即视野在上关节突极外侧，镜下四周全是软组织，找不到骨质。此时应查看最后一次置管的透视情况，再向后退套管将视野浅出，向背侧探查即可找到骨质。此时镜下的软组织也较多。 随着手术例数的增多，每次置管都不尽相同，没有哪一台手术是简单的。本文只是将常见的几种置管情况列举出来，进行分析，避免再次出现相同的问题。在穿刺及置管时要及时分析原因，适时调整，尽可能的做到穿刺置管到位，因为这一步是在透视下进行的，可以去反复的操作直至位置良好。术中注意每次置管在不同位置会出现什么样的情况，在术后进行总结，然后形成个人经验，在今后的工作中应用，能够达到事半功倍的效果。 本文有总结不到位、言语不当的地方，敬请留言指正。 作者简介
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