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上一章节详细讲解了外保护套管的置入，及在置入套管过程中可能出现的异常情况，还有对镜下软组织的处理，希望对大家有所帮助。按手术顺序进行下一步操作，有序的显露出上关节突膨大（粗隆）部位、光滑部、尖部（软硬结合部）、椎弓根上缘，及极外侧椎间盘纤维环。将上述解剖结构逐一显露，这才是脊柱内镜全可视技术外科化的进一步体现。 脊柱内镜全可视技术，是用内镜完成外科手术，使外科手术内镜化，这就使得镜下解剖尤为重要。但镜下视野犹如管中窥豹，需要仔细解剖、观察手术区域一些小的细节来判断视野所在的位置，所以要熟知一些常用的解剖结构。 镜下常用的解剖结构有5个： 1.上关节突膨大（粗隆）部位 按照标准置管，镜下首先找到的解剖结构就是上关节突的膨大（粗隆）部位，因为这个地方是椎间关节囊的附丽处，在清理完表面的韧带后可见骨质表面粗糙、不光滑，较周围骨质膨大隆起。同样因为是关节囊的附丽处，该部位易出现骨质增生，导致结构变异。 在该部位处理时视野处于上关节突的后外侧，远离出口根，此时可以把射频电极功率调大，处理软组织（韧带）以电灼为主，可以直接将软组织汽化，将表面清理干净。在清理的同时可以用射频头向骨质的下方（腹侧）探查，即视野的6点方向，此时可以感觉到射频头有落空感，射频头前方为软性组织，即可判断视野处于上关节突外侧缘。至此，上关节突膨大的粗隆部位已经确定，然后再顺着骨质向尾端解剖显露。
图1 上关节突膨大部（粗隆） 2.上关节突光滑部位 顺着上关节突膨大（粗隆）部位骨质向尾端解剖显露，沿骨质表面向尾端清理软组织，即可显露出较为光滑的区域，该区域有一个比较固定的结构是：骨皮质滋养孔。滋养孔是血管进入骨皮质向骨质及骨髓提供血液营养的一个骨性通道，解剖后孔向外渗血。找到滋养孔，基本就可以确定是光滑部了。在3D解剖上，光滑部是：上关节突根部、横突根部及椎弓根根部三者交界的部位。滋养孔部位的止血，常用射频电极头置于孔外口，持续电灼8-10秒钟即可。确认是光滑部后继续电灼周围的软组织，适当扩大显露范围。
图2 上关节突根部（光滑部） 光滑部显露之后，接着就向深处（腹侧）解剖，尽可能的去显露椎弓根根部移行（弧形）处的骨质，或者先把椎间孔外口显露出来，然后再向下显露椎弓根上缘骨质。有些初学者在查找椎弓根骨质时一直向光滑部位的尾端显露，致使迷路，术中应该向深部（腹侧）探查椎弓根。 3.椎间盘极外侧部 在3D解剖上，光滑部位是在椎弓根的根部，此时应向深处（腹侧）显露，目的是显露出椎弓根上缘，但有可能首先解剖出来的是椎间孔外口。在置管时套管舌状端插到椎间孔外口了，相当于已经初步处理了椎间孔外口周围的软组织，所以此时较容易显露椎间孔外口。顺上关节突深处骨质来显露椎间盘极外侧部位（3区），该区域表面较多的静脉丛（韧带）及少许脂肪，沿上关节突腹侧骨质用射频头电灼及分离，显露椎间盘纤维环。在纤维环表面处理软组织时经常出现软组织阻挡视野，要学会旋转套管，用套管的舌状端去阻挡软组织，使视野清晰。 有时需要将纤维环的头尾侧都要显露出来，向头侧显露时可以找到出口根，以及出口根腋部（与硬膜分叉处）腹侧的空间，还有空间内的脂肪组织，此处有出口根伴随的血管网，易出血，所以在使用电极分离及止血时注意避免反复刺激出口根；在向纤维环尾侧显露时可以解剖出侧隐窝入口及椎弓根上缘骨质，此时注意侧隐窝内出血，在止血时可能刺激行走根。大部分患者的侧隐窝入口部位有一个钝性三角区域，该处可以作为一个常规显露，有助于神经根的保护。关于钝性三角区域的解剖及术中作用敬请期待另一篇文章。 在年轻患者中上关节突骨质和纤维环之间有间隙，可以看到椎间孔内韧带。而在老年患者中时常可见纤维环和骨质紧紧贴在一起（是因为纤维环的膨出、及上关节突骨质的增生引起）。
图3 显露3区的椎间盘纤维环 需要注意的是，在视野的下方就是出口根行走的位置，一般是被套管的舌状端阻挡在了视野的外围，不能也不必需显露该神经根。此时如果沿椎间盘纤维环继续向外解剖，势必要向外侧挤压出口根，还有是在电灼时都可能电刺激到出口根，引起下肢症状。如果想探查出口根，或者进行椎间孔外围软组织止血，此时可以调转镜头，反手持镜可以清晰的看到出口根，以及神经周围出血的静脉丛。 4.椎弓根上缘 椎弓根上缘骨质不是必须显露的，只是在很多病例中在处理纤维环表面软组织及血管网时，顺势就把椎弓根上缘给显露出来了。紧接着在椎弓根内侧能够找到侧隐窝的入口部位（一部分老年患者、突出向下脱垂的患者不一定能显露该部位）。注意在椎弓根上缘外侧有一根比较固定的血管，一旦损伤，断端回缩致使出血较凶，且不好止，所以一旦看到就给予预处理。椎弓根上缘常常被当作去除上关节突骨质的下界限，也是安全界限，因为再向下环骨质易损伤侧隐窝内没有黄韧带保护的行走神经根，而在镜下融合手术中，能够把提前置入的椎弓根螺钉的导丝给暴露出来，影响椎弓根螺钉的稳定性。 当把椎弓根上缘、侧隐窝显露后，可以将视野移向椎间盘头端，再次探查出口根腋部情况，不要求显露出口根。
图4 显露椎弓根上缘骨质 5.上关节突尖端 把视野从深处移到上关节突膨大粗隆部位，这个地方已经处理过，很容易找到及辨认。向膨大部位的头侧显露，一般能够找到软硬接合的部位（头端韧带），将韧带剪除一部分，然后电灼，即可清晰显露上关节突的尖端，然后往背侧解剖，可以将椎间关节的关节间隙显露出来。而上关节突头端韧带表面覆盖脂肪组织及血管，也是常见出血部位之一。 有人主张将尖端的韧带（关节囊）予以保留，起到稳定关节的作用。本人主张将尖端韧带少部分剪除，因为在术中大部分患者的尖端是需要取出来的，如果有韧带保留，在向外钳夹取骨质时因韧带牵拉而不好取出。
图5 上关节突尖端及韧带（软硬接合部） 至此，上关节突周围的5个解剖结构显露完毕。 在实际工作中并不是每一个病人都要求显露这么充分，应根据术前患者影像表现：是单纯的突出、突出上翘、突出脱垂，还是椎管狭窄，中央管狭窄还是侧侧隐窝狭窄等等，有重点的去显露解剖。但如果每次都有这么充分的显露，视野肯定清晰，解剖显露有条不紊，手术思路也不至于乱。同样也能为下一步完成镜下融合打下基础。 视频1 镜下显露解剖结构  作者简介
河南省直第三人民医院(东院区) |
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