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对张伟主任和Dr. Son手术观摩心得 1 创建一个初始空间，利用关节镜三角原理，也就是点对点技术来将双通道建立在初始位置，一般来说，最佳位置位于棘突根部和椎板连接部，由于需要一个初始空间，所以在椎板下缘的背侧和椎板远端与黄韧带交接的部分做软组织剥离，这部分软组织主要是肌肉纤维，在椎板背侧一般有疏松组织，比较好剥离，靠近椎板间隙的肌肉与椎板远端附着较紧密，需要用剥离子或专用工具进行剥离，可以用器械感知椎板远端。 初始空间的创立不需要很大范围，避免出血，可以用逐层扩张管扩大操作通道，而观察通道只需要用关节镜鞘管来完成建立，当两个通道交汇时，点对点即完成，这个点应该位于棘突根部和椎板交界区。可以用c臂透视来确认节段和交汇点位置。 初始的镜下视野可能比较多渗血，最重要的是找到射频头，完成镜下的点点相交，一旦完成相交，尽量记录此时的位置和倾斜角度，镜下完成止血，并沿已剥离的椎板向棘突根部靠近，由于在棘突根部可以向深处和远端创造一个安全初始空间，所以需要在此进行骨质磨除。 2解剖结构的显露 并不是每一例都需要进行对侧减压，棘突根部的磨除需视情况而决定磨除量，理想的状态是在棘突根部寻找到黄韧带的中线。两侧黄韧带在中线有分离，当看到分离线即可确定椎管的中线。 可以沿椎板远端和背侧用射频分离软组织，主要是肌纤维。由棘突根部到椎板背侧，然后再到关节突内侧和背侧，完成需要骨质磨除区域的软组织清理。对于远端椎板的显露，需要清理掉外层黄韧带，并用剥离子沿椎板分离。这样镜下的软组织清理和解剖结构基本清晰。 在进行骨质磨除之前，需要完成止血，因为一旦进入椎管和磨除骨质，出血会增加并影响视野。 3 分离黄韧带的安全方案。 与单轴内镜不同，双通道内镜下操作空间足够完整切除黄韧带，往往需要做对侧减压的情况最好先保留黄韧带，包括同侧的椎板和对侧的关节突的磨除都在黄韧带的保护下完成。即使只需要做同侧减压，也最好先保留黄韧带，通常情况下上位椎板远端的磨除和同侧下关节突内缘的磨除可以利用高速磨钻，与开放手术相似，同侧上关节突的内缘可以用枪钳咬除。在利用磨钻的过程中，最好保留黄韧带。 深层黄韧带远端附着在椎板背侧，用硬质剥离子很容易分离，在侧隐窝的背面，神经根可能紧贴黄韧带和椎板，需要充分分离，避免损伤。 可以沿下位椎板向外侧的上关节突内缘咬除骨质，这部分骨质咬除后，即可完成同侧黄韧带的游离和神经根的减压。 如果需要进行对侧减压，建议先完成对侧黄韧带的分离。 安全的对侧黄韧带分离应该是潜行的软组织分离，不需要也不建议用骨刀进行骨质大范围凿除，避免骨质出血。 对侧黄韧带的近端附着用剥离子可以完成分离，困难的是对侧黄韧带的椎间孔区和侧隐窝区域的分离。安全的做法是在保留黄韧带的情况下先咬除对侧下关节突腹侧，显露对侧上关节突腹侧和黄韧带背侧，咬除上关节突即可分离黄韧带和显露神经根。 （待完成，看有没有空）        |
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