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应用脊柱内镜全可视技术行腰椎后路微创手术，经过精准置管、及初步的分离软组织，可以将局部骨质显露出来，紧接着就是要有序的扩大骨质显露范围以明确解剖位置。由于不同术者对镜下操作的熟练程度及解剖结构的理解等方面的差异，在镜下显露骨质的顺序及部位也是不尽相同，但主要结构的显露应该是大同小异。本文从临床实际出发，试着将术中需要显露的位置及顺序逐一解析，希望有所帮助。  图1 腰椎模型示意图，可以明确下关节突周围的解剖 镜下视野如下图所示，如何确定所在位置，是保证每一例手术顺利完成的前提。
图2 镜下视野像管中窥豹，此时不好判断所在位置 
图4 整体来看镜下视野所在位置 以下关节突与椎板下缘移行处（交界处）的偏外侧部位为置管部位，其优势在于：1置管时可以将套管直接深入至骨质层，术中将软组织适当清理后即可显露出骨质，迅速、安全；2有利于镜下视野向周边移动，解剖及环除骨质时可通过适度倾斜套管及镜头，有利于操作；3该部位的骨质环除后，深处一般是上关节突关节面偏向头端的返折部位，将关节面返折部位处理后深处就是椎间盘（椎间隙）；4做ULBD时，利于套管向内倾斜处理对侧的椎板内侧骨质。
当镜下不能判断是否为椎板下缘时，通过以下2种方法来确定：1是将套管及镜子归位到初始位置（即进套管透视时的位置），再向头端移位，即可判断；2是从骨质边缘（因此时不知是否为椎板下缘）向头端继续清理骨质表面软组织，通过椎板背侧表面的光滑度及斜坡等来判断。  7.4 下关节突远端 沿下关节突内侧缘向远端解剖，到最远端时也有一个拐角，即是下关节突内侧缘向外侧横向延伸的交界处。将此处的关节囊或韧带进行清理，可以看到关节间隙，及关节腔内滑膜（特征是比较大的脂肪颗粒，没有椎管内的脂肪细腻），深处即为安全窝，是下位的上关节突根部的背侧。拐角内侧、尾端均由关节囊覆盖，同时在处理该处时因下位椎板位置较深，可能一时找不到深处的骨质，此时应边清理边探查，避免进入椎管。  图7 下关节突远端拐角及椎间关节间隙 7.5 下位椎体的椎板上缘 把下关节突远端解剖明确后，向远端内侧移动视野清理软组织，相对于下关节突来说，椎板上缘位置较深，且与黄韧带交界处在同一个平面，解剖时注意不要突破黄韧带误入椎管。应边清理边探查，直至解剖出骨质。此时因视野的倾斜，软组织处理的可能不太干净，可以通过旋转套管，用套管的尖端去阻挡软组织，从而充分的显露骨质及椎板的上缘。此时一旦明确解剖结构，椎板远端的骨质表面软组织不用过多的清理，因为黄韧带的尾端止点就在椎板上缘，适当骨质开窗即可显露出椎管内结构（黄韧带止点的断端、硬脊膜外脂肪）。不同病例的椎板上缘也是不尽相同的，大多数是斜向头侧外侧（如图6），和上关节突根部相延续。 7.6 椎板间韧带 在整个解剖过程中，随时都可以看到椎板间韧带，但不需要刻意去显露，一定要按既定方案先将周边的骨性结构显露。如果需要显露韧带，应先清理韧带表面的软组织，找到椎板间韧带时注意保护其完整性，因在环除骨质过程中韧带可以起到保护椎管内组织的作用。 按既定顺序应在下位椎板上缘显露后再处理韧带表面的软组织及椎板间韧带。椎板间韧带也称黄韧带，是椎管内黄韧带的延续，和上位椎板下缘一致，也是内侧高外侧低，内侧薄而外侧较厚。 至此，后路内镜下的骨性解剖显露已完成。当然并不是每一个病例都需要如此广泛的显露，要根据影像学表现，术前制定好手术方式：是选择单纯的椎板开窗（下关节突开窗），还是行Endo-ULBD，其解剖软组织显露骨质的范围和部位也会有所不同。当然了，显露的解剖结构越多，越不易在镜下迷路。 附病例  图8 术前X线片检查，无明显的滑移及失稳   该例患者腰4-5节段中央椎管狭窄，术前规划行后路同轴脊柱内镜下单侧入路双侧椎管减压术（Endo-ULBD）。  参考文献:（略） 技术支持：马海军 李芳 郭强 文章校对：马海军 乔海洋 杜路路
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