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今天是我写日记的2027天。 2024.04.14我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯，北京中医药大学 2024.04.13跟师笔记
女，59岁。
接昨日医案，患者胃胀、腹痛好转后，复诊诉求为长期失眠。
2023.12.27首诊:
刻诊：无胃胀、腹痛，偶有咳嗽，稍有鼻塞流涕。 失眠，难入睡，大便每日1-2次，舌暗红，苔白腻，脉沉细。
拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子豉汤。
北柴胡24g，黄芩15g，太子参10g，姜半夏20g，大枣10g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓20g，龙骨45g，牡蛎45g，磁石30g，栀子10g，淡豆豉10g。 中药5剂，日一剂，水煎服。
2024.01.03二诊:
刻诊：失眠较前稍好转，有飞蚊症，心烦焦虑，大便每日1-2次，舌暗红，水滑，苔白腻，脉弦细。
拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤，栀子豉汤，温胆汤。
北柴胡24g，黄芩15g，太子参10g，姜半夏20g，大枣10g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓20g，龙骨45g，牡蛎45g，磁石30g，栀子10g，淡豆豉10g，竹茹10g，陈皮10g。 中药5剂，日一剂，水煎服。
2024.01.10三诊:
刻诊：失眠较前好转，4-5点易醒，醒后难入睡，飞蚊症，心烦焦虑减轻，纳可，大便每日1-2次，舌暗红，水滑，苔白腻，脉弦细。
拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤，百合地黄汤。
北柴胡24g，黄芩15g，太子参10g，姜半夏20g，大枣10g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓20g，龙骨45g，牡蛎45g，磁石30g，百合30g，地黄45g。中药5剂。
2024.01.15四诊:
刻诊：失眠稍改善，睡眠较浅，约1-2小时深度睡眠，心慌心悸，醒后双目眼屎，心烦焦虑，纳可，大便每日1-2次，舌质淡，苔黄腻，脉弦细。
拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤，百合地黄汤，栀子豉汤。
北柴胡24g，黄芩15g，太子参10g，姜半夏20g，大枣10g，桂枝10g，炙甘草10g，茯苓20g，龙骨45g，牡蛎45g，磁石30g，百合30g，地黄45g，炒栀子10g，淡豆豉10g。 中药5剂，日一剂，水煎服。
2024.01.24五诊:
刻诊：失眠好转，心慌心悸好转，醒后双目眼屎好转，无明显心烦焦虑，纳可，大便每日1-2次，舌质淡，苔白腻，脉弦细。
上方5剂，巩固治疗。
患者长期失眠，心烦焦虑，少阳证，咳嗽、鼻塞流涕，太阳证，舌质偏红，属阳明，苔白腻为有水饮。 三阳合病夹水饮，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，和解少阳，泄热利饮，重镇安神。 加磁石加强潜阳安神，合栀子豉汤加强清解郁热。 后续调方根据患者症状加减，痰浊化热则合温胆汤，郁热伤阴则合百合地黄汤。 患者调治近1月余睡眠好转，心烦焦虑亦好转。
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条
“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
柴胡加龙骨牡蛎汤方： 柴胡四两，龙骨、生姜、人参、去皮桂枝、茯苓各一两半，洗半夏二合半，黄芩一两，铅丹一两半，大黄二两，熬牡蛎一两半，擘大枣六枚。
六经辨证：太阳少阳阳明合病，夹水饮。
主治伤寒下后，邪陷正伤，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
方用柴胡配黄芩伍，和解少阳，半夏合生姜，和胃降逆，桂枝平冲降逆，大黄泻里热，茯苓利小便，安心神，人参同大枣，益气扶正，更加龙骨、牡蛎、铅丹，重镇安神。 功效和解少阳，泄热利饮，重镇安神。
冯世纶教授认为本方证当属于太阳少阳阳明合病，伤寒论中为病传少阳而见柴胡证时误下所致，邪热不解，内结阳明，小便不利，无以出路，水与热结于胃，水热上攻。 临床以胸满、烦躁、谵语、身重为辨证要点，其病机可概括为少阳枢机不利，阳明腑热，兼夹水饮。
常用治疗失眠经方举例：
胸满烦惊之不寐用柴胡加龙骨牡蛎汤；
少阳病气郁失眠，用四逆散；
热郁胸膈，气机不畅，心烦懊恼，胸中窒痛，用栀子豉汤；
虚劳虚烦不得眠，阴虚血少，虚热内扰，用酸枣仁汤；
情志不遂，见阴虚内热而不寐，用百合地黄汤，百合知母汤；
阴虚火旺、虚烦不寐用黄连阿胶汤；
脏躁不寐用甘麦大枣汤；
心阳虚不寐用桂枝甘草龙骨牡蛎汤；
心血不足且脉结代之失眠选用炙甘草汤；
脾湿不寐用半夏秫米汤；
胃虚痞满不寐首选半夏泻心汤；
胃虚有水饮不寐用外台茯苓饮。 作者丨万倩雯
编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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