绘画——单轴内镜下的腰椎体间融合术

麻醉方式：气管插管，全麻要。

体位：俯卧位。

1、切口设计：内镜切口设计如下图。经皮钉的切口按透视穿刺的情况去切开。

L5/S1的切口要偏上一点，因为椎间隙有头倾的角度。

2、切开内镜切口，用铅笔导杆作钝性穿刺，直达上位椎的椎板，可以感受椎板下缘的落空感，这里将是开窗第一锯的位置。

3、开窗去骨  镜外可视环锯是开窗和去骨的关键工具，也是全可视内镜技术的核心工具，羲皇脊柱内镜团队早在2018年就取得了该工具的专利。开窗的范围非常重要，如下图中红色圆圈所示，向头端开窗至黄韧带上止点，向尾端开窗至黄韧带的下止点，向内开窗至棘突，向外开窗至椎弓根内壁的连线。

4、去除黄韧带，显露硬膜囊和神经行走根。

足够的开窗的范围非常重要，能置入Cage置入通道是最基本的要求。

有很多学者喜欢做P-TLIF,会将下位椎的上关节突也完全去掉，明显加大了操作空间，也增加了减压范围，还能显露出口神经根。

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5、椎管减压  内镜下减压是该手术的基本功，尤其是神经根管减压技术和ULBD技术（单侧入路双侧减压技术）。Endo-PLIF的优势之一就是该术式可以与ULBD技术完美的结合，确保中央椎管和双侧神经根管充分减压。

6、处理椎间隙  使用可视铰刀处理椎间隙。这个工具最早是韩国人报道的，逆行组装设计确实非常巧妙。

7、镜外终板处理器是铲除终板软骨非常关键的工具，王树人教授和闫明教授为工具的设计作出了很大贡献，这是团队工具设计的第二杰作。本来这个处理器是有工作套筒的，但是术者们基本不用，直接套在镜杆外面就可以用，这样可以增加其灵活性。

该工具设计的巧妙之处是可以边铲边看边取出铲下的软骨。

弓状刮刀的设计也十分巧妙，是团队工具设计的第三杰作。不仅可以用来撑开狭窄的椎间隙，还可以用来铰除前方的髓核，刮除侧方的终板软骨。

8、椎间隙打压植骨。

9、在打入cage之前，放置好cage置入通道非常关键，必须要向中央挡开硬膜囊和行走根，还要不能伤及出口根。cage置入通道的设计和改良是羲皇内镜团队一直在努力的事情，因为cage种类较多，有金属可撑开cage、有普通cage、有子弹头样PEEK材质的cage等等，cage越大，置入越有挑战性。金属可撑开cage比较小，需要用带有双舌状设计的方形通道，双舌可以挡开神经并插入椎体间隙。普通cage，通常是开放手术用的，体积比较大，就需要用半管形的通道，用这个半管形通道向中央挡开硬膜囊和行走根即可。

金属可撑开cage。