经方辩证问诊单
所在省市:广东省深圳市
职 业:外贸销售 婚 否:已婚 性别,年龄:女,36岁 现在主要症状: 偶尔头晕,晚上睡觉安静状态下侧卧一直听到心跳声,白天静止状态下也能感觉到心跳节奏,晚上安静的时候耳朵有那种嗡嗡声。 主症特点: 休息后会缓解,症状主要还是轻微头晕,一直感觉心跳节奏。 现正在服用的药:松龄血脉康胶囊,舒肝解郁胶囊 现在是否艾灸:否 是否接种过什么疫苗?何年何月何日接种的? 除了21年6月11接种过新冠疫苗后面都没有接种过其他疫苗 最初发病的年份月份:2024年3月4号 病情加重的年份月份:2024年3月9号 发病的时辰: 不定时 发病时的典型症状:头晕,四肢酸软 西医病名:没检查出具体引起原因,医生先按长期睡眠不好整治 发病季节:春季 发病原因:不详 是否长期用过激素:否 是否大量用过消炎药:否 是否做过手术:否 面色:
与平常一样 耳:
安静时有时候有点像电流声,有时候像比较轻的发报机滴滴滴的那种声音 乳: 轻度增生,已复查彩超,不痛不胀 心: 自己感觉比平时跳的快,但测了心率正常 臂: 最初右侧酸,现在正常 腿: 最初左腿酸胀,现在正常 饮: 只喝温开水,不喝其他饮料 大便: 正常
小便: 正常,夜尿1次 月经: 正常 白带: 稍微偏多,偏黄,无异味
胎产情况: 孕1产1 过去曾服过的药物及疗效: 松龄血脉康胶囊,舒肝解郁胶囊
体温 呼吸 心率 血压: 都正常 现代医学检查情况(血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,CT,核磁): 血常规,甲状腺功能,电解质,心电图,心脏彩超都正常,乳腺彩超,妇科类,脑部&颈部核磁问题不大。
微信问诊:
————— 2024-03-17 ————— 患者 08:24 先生早上好!
以下是我的病情: 1、大概10天前突然头晕,晚上睡觉的时候右侧手臂静止状态下软绵绵的没知觉,但是不影响行动能正常做事 2、持续三四天后四肢有点酸软,轻微头晕,晚上睡觉安静状态下侧卧一直听到心跳声,耳朵有那种嗡嗡声 3、长期睡眠不太好,一周左右去医院做了一些相关的检查没有查出来具体原因 4、医生开了两种有助睡眠的中成药,最近三四天没有四肢酸软的症状了,但是其他症状还存在
麻烦先生帮我看看这个情况能不能中药调理。
水中火 08:25
可以。
患者 09:43
请问先生今天能开方吗?
水中火 09:50
可以。
你是入睡困难还是半夜醒过来睡不着?
患者 09:52
入睡一般至少要半小时到一小时,晚上容易醒,醒了后就好久睡不着。
可能有点耳鸣,晚上安静的时候就能感觉出来。
水中火 09:53
处方:柴胡桂枝汤
每天一剂,连服三天。
————— 2024-03-21 ————— 患者 16:56 连服3剂。 反馈如下: 1:睡眠有改善,容易醒,每次睡着的时间不长但是醒了后感觉睡了很久 2:没有四肢酸软无力了 3:安静的时候还是感觉心跳幅度有点大,但是比之前有改善一些
麻烦先生帮我看一下。
水中火 16:56
再吃三天。
患者 16:57
好的,谢谢先生。
————— 2024-03-22 ————— 患者 16:38
水先生下午好,我昨天傍晚开始又有点头晕,晚上失眠多梦,入睡困难,请问药方需要调整吗? 前两天头晕的症状基本上没有了。 没有情绪上的波动。 前几天晚上服药后虽然会醒,但是明显睡的好很多了,有深度睡眠,昨天晚上又开始很难入睡,然后就算睡着了也是一直做梦。 确实没有情绪刺激,本来我以为差不多恢复了,那是继续吃之前这个方?
水中火 16:44
再吃2天。
患者 16:44
有什么需要注意的地方?
来例假可以继续吃这个方的吧?
水中火 16:52
可能是你来月经失血了之后,身体气血虚影响的。
患者 16:53
有可能是例假的影响。
不影响继续服药是吗?
水中火 16:53
是。
患者 16:53
好的,谢谢先生。
————— 2024-03-23 ————— 患者 09:44
水先生早上好,我昨晚服药后睡的好很多,晚上只凌晨四点醒了一次,但是醒来的时候发现侧卧胸口有点痛,平躺就没感觉,早上起来后喉咙有点痰,正胸骨揉一下会有点痛。 麻烦先生帮忙看下。
水中火 09:45
你的方子不变继续服用。
患者 09:49
现在服药后睡眠有改善,晚上安静的时候耳朵听到的心跳声也小了,整体有改善,就是昨晚醒来突然觉得胸骨这一块有点痛。
水中火 09:51
方子你继续服用三天。
患者 09:52
好的,谢谢先生。
————— 2024-03-26 —————
患者 14:53 先生下午好。
我已连续服用8剂。
睡眠改善了很多,头不晕,耳鸣也消失了,请问先生还要继续服药吗?
水中火 14:54
再吃三天。
患者 14:54
好的,谢谢先生。
水中火: 患者的发病季节在春天。大概10天前突然头晕。 诸风掉眩,皆属于肝。
持续三四天后四肢有点酸软,轻微头晕。 脾虚则四肢不用,五脏不安。 柴胡桂枝汤,调和肝脾,“和其荣卫,以通津液”。
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