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笔者在传承历代龙砂医家学术经验过程中，尤服膺龙砂医派学术和经方巨擘许叔微之学，早岁复师承国医大师陈可冀院士，基于临床实践，博采明师之学，提出综合时空、疾病、人体、功效、效价五个维度的五维辨治策略，在疾病临床诊治中综合考量包括五运六气的时效、体质因素的质效、传统中药的功效、中药药理的药效以及效价关系的量效五个要素，以达五效合一。 五维辨治融汇中医天人相应、运气学说、整体观念、辨证论治、体质学说、病证结合等诊疗理念的临证策略，其最高境界是时效、质效、功效、药效、量效五维五效的融合。涉及时空维度的五运六气辨治，人体维度的中医体质辨治、疾病维度的中药药理辨治、病证维度的中药功效以及方证与药证特殊抓手、效价维度的量效辨治。临证倡导明辨五维，会治五效，根据不同患者的情况，五维、五效可单维或多维应用，其目的是对疾病认识更精准、对药物使用更精当、对治则治法更精确。现介绍如下，以就教于同道。 五维辨治学术内涵 基于时空维度 中医因时制宜，涉及昼夜节律、四季节律、节气节律，还包含时段、阶段、状态等特定的时间概念。时的最高层次就是天人合一。中医乃至中国传统文化的一个核心思想就是天人合一，这是基于天人同源、同构、同象的底层逻辑思维，这部分内容主要载述于《黄帝内经》五运六气相关篇章。 《素问·五常政大论》 开宗明义提出“必先岁气，无伐天和”的治疗原则。《素问·六节藏象论》更提出“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”。运气辨治注重辨时、辨机、辨阴阳开阖枢变化，是对静态的、空间的辨证的重要指导和补充。 笔者基于时空维度，倡导天人合一的未病观、致病观、治病观，进而据时判病审机，因（待）时而治；倡用运气方药，并提出运气病机、运气靶药、运气对药、开阖枢方药、运气经方等概念。 基于疾病维度 “病”是一个完整的动态过程，而“证”是疾病某一阶段或某一类型的病理概括。“证”是共性的，不同疾病可以出现相同“证”的表现，而“病”是特异性的。这里的病，包括但不限于现代医学的病，如中医内涵的病（症）、“百合病”“脏躁”等，此外，还包括五运六气太过不及的“民病”，如《黄帝内经》“气交变大论篇”“至真要大论篇”“六元正纪大论篇”等有关论述，明代医家秦昌遇开创性提出以运气命名疾病，如运气胁痛、运气小便不利等。 在临床中，一方面要为传统中医病症寻找现代疾病的耦合点，另一方面要结合现代疾病探源传统中医病症归属。譬如，中医界对扩张型心肌病中医病名、病因病机、治则治法研究相对少，笔者依据《灵枢·胀论》《针灸甲乙经》《医醇剩义》等相关载述，提出本病病名为“心胀病”。 另外，要重视疾病不同时段及其进程的内涵与外延。如《伤寒论》基于“开阖枢”三阴三阳病理状态或阶段下，将疾病归属于太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴“六病”，也可称之为开阖枢病。又如“心胀病”其病位在心，可累及肺、肝、脾、肾等诸脏，在疾病的不同阶段，其主要矛盾各异，根据不同阶段的病理特点将心胀病可分为早、中、晚期三阶段。 基于人体维度 临证除了关注病（症），更要关注病的人，不同病（症），落实到个体，存在差异性，这就是中医重视个性化治疗，重视体质的原因。 《黄帝内经·灵枢》中有多个篇章涉及体质概念，如有太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳和平的阴阳五态人，有据阴阳五行学说的木、火、土、金、水五种体质类型，有肥人、瘦人、肥瘦适中人三类，将肥人又分为膏型、脂型、肉型三种。当代有国医大师王琦院士的九种体质论。 《素问·保命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”中医的体质理论还包括先天运气禀赋体质论，龙砂医家方仁渊认为“天时之不同与人秉之有异欤”，即为此意。同时龙砂医家还倡导经方体质论，提出“方人”“药人”概念。 基于功效维度 辨病辨证准确，还要落实到方药上，主要包括单味药的功效、复方配伍的功效以及现代药理学的药效。还涉及药物炮制后功效的变化，龙砂医家注重药物炮制，如柳宝诒擅长“以药制药”以增效。此外，还涉及鲜药的使用。前辈龙砂医家注重鲜药的使用，如鲜佩兰、鲜藿香、鲜芦根、鲜白茅根、鲜荷叶等。鲜药较之干药有一定区别，但由于种种原因，当下鲜药使用难以推行。 传统中药多以性味为治，这一点现代蜕化较严重，基于时态视角， 注重药物气化论，值得重视。从五运六气角度论，还有一个与时相关的司岁备药，不同年运气特点有差异，也会影响药效。 中药临床主体是通过相互配伍、组合起效，最后是以“方”的形式发挥功效，同一药物在不同组方中扮演的角色不同，发挥的作用也有差异。 具体实践中，应综合时、病、人，不可“废医存药”，既要为“病”寻“药”，又要择“药”对“时”，为“药”找“人”。因此，龙砂医家从许叔微起即十分重视“药证”“方证”的精确识别。 基于效价维度 方药拟定后，剂量又是一个关键点，所谓“中医组方不传之秘在于剂量”。《备急千金要方》说：“病轻用药须少，疴重用药即多。”龙砂医家沈金鳌提出要“量其人之气禀，病之轻重以投药”。中国科学院院士仝小林指出，“分量减而药味渐多”的大处方并不是提高疗效的最佳途径。拓宽剂量阈，方能找到切实有效、安全的合理用量。笔者深以为然。临床应根据治疗目的、病情的轻重、体质差异等合理用量。此外，还要注重组方中药物之间配伍比例，龙砂医家方仁渊在配伍方面强调“古方之君臣佐使，必细细参观”。同时还要关注服药频次，药物、组方剂量不变，但服药频次增加，也是变相增加剂量。值得注意的是，除“量效”关系外，还要注意“量毒”关系。 五维辨治临证要点 五运六气的时效 关于“时”的概念比较多，这里主要谈五运六气相关的时态。运气理论有广义与狭义之别，狭义运气理论是基于中运、司天在泉、左右间气、客主加临等运气因子以及五运三纪、运气同化等关系探讨气候、物候、病因病机。广义运气实际上是大的气化论思想，除狭义运气理论外，还包括开阖枢三阴三阳等理论的运用。 基于时态的判病识证 金·刘完素说“识病之法，以其病气归于五运六气之化，明可见矣”。首先是辨运气之常，其次辨运气之变，再次要关注当不当位，《素问·五运行大论》提出“非其位则邪，当其位则正”。 运气辨证还要注意随症从宜，因时取用，避免机械推演，《素问·至真要大论》说：“时有常位而气无必也。”龙砂医家王旭高倡导“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”，堪为明训。 辨运气病 按“天干统运”“地支纪气”原则，先立其年，以明其气，推判全年及六个节候的运气特征，依据“岁主藏害”“临御之化”辨运气病。譬如2024年甲辰岁，土运太过，太阳寒水司天、太阴湿土在泉，从脏腑上容易侵犯肾、脾、肺三脏，落实到病证上，《素问·气交变大论》言“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤”；《素问·六元正纪大论》言“凡此太阳司天之政……民病寒湿，发肌肉萎、足痿不收、濡泻、血溢”，并对六气不同时段做了详细分析，如“初之气……民乃厉，温病乃作，身热、头痛、呕吐、肌腠疮疡。二之气……民病气郁中满，寒乃始。三之气……民病寒，反热中、痈疽、注下、心热、瞀闷，不治者死”，这样就给全年发病有了一个方向性指导。临证中需要结合气象、物象、病象、症象、脉象合参，审病（证）求机。 辨运气脉 人体六部脉实际是六气在脉位上的体现。《素问·五运行大论》云：“先立其年，以知其气，左右应见，然后乃可以言死生之逆顺。”譬如，春季左关脉弱，是春升之气不足之象，秋季右关浮大，是阳明不降之象。 辨欲解时 张仲景辨病就是辨三阴三阳，其中关于时间重要抓手就是辨六经病“欲解时”。《伤寒论》第9条、193条、272条、275条、291条、328条，分别载有六经病“欲解时”条文，可参照“欲解时”判定疾病的六经归属，如“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，凡是病症在此时间节点出现或加重，可判定其为厥阴病。 辨开阖枢 气化运动开阖枢三阴三阳间有序动态时空变化，反映疾病发生时内外环境变化的动态时空特征。三阴三阳各有开、阖、枢，并有其各自的功能。开阖枢决定了“六经”各自的属性和不同特点。《伤寒论》六经病乃是六经正常开阖枢作用障碍的结果，如太阳主开，外行上达，主表、司气化，太阳“开”机紊乱，即出现太阳病表里诸证，伤寒、中风、蓄水及水饮诸证。 此外，《灵枢·根结》篇关于开阖枢异常导致的病证，也值得关注。就三阳论，太阳“开折则肉节渎而暴病起”，阳明“阖折则气无所止息而痿疾起”，少阳“枢折即骨繇而不安于地”。 基于时态的运气方药 广狭义运气方 运气方有狭义和广义之分。狭义运气方指《三因司天方》16首方。广义运气方指只要抓住了运气病机，按运气思路运用，则不论时方、经方皆为运气方。 开阖枢方与药 六经病最基本的治疗原理是调整三阴、三阳“开阖枢”的机能，使之恢复其正常的作用。如太阳病的麻黄汤、桂枝汤，调整太阳“开”的机能；白虎汤、承气汤恢复阳明“阖”的作用；小柴胡汤和解表里，恢复其“枢”机的作用。四逆汤、桂枝加芍药汤等温开之品，调整太阴之“开”的机能；乌梅丸为代表，恢复厥阴“合”的作用等。我们临床基于调节少阳、少阴双枢理论，常将小柴胡汤合四逆散合用，名之柴逆汤或调枢汤。明六化分治，用《丹溪心法》越鞠丸调节开阖枢，亦此范畴。 在开阖枢方药运用时还要关注标本中气及其从化理论。如少阴病有从本化热和从标化寒之别。从本化热则形成少阴热化证，出现下利口渴，心烦不得卧，咽痛，舌红，脉细数阴虚之象，黄连阿胶汤予之；属少阴水热互结者，予猪苓汤育阴清热利水。病从标化寒而为少阴寒化证，治宜扶阳抑阴，以四逆汤回阳救逆、附子汤温经扶阳、真武汤温阳化气行水等。(陆曙 陶国水) 来源：中国中医药报 |
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