指南解析｜精索静脉曲张诊断与治疗指南(2022版)

为规范其诊断与治疗，中华医学会男科学分会组织国内男科专家，依据最新的循证医学资料，特别是国内相关文献，并结合中国的临床实践，经过反复讨论后，共同制定了《精索静脉曲张诊断与治疗指南（2022版）》，以期为临床从业人员提供指导和参考。

通过对指南的研读我们发现，抗氧化应激代表药物硫辛酸也可用于精索静脉曲张合并精子相关问题患者的治疗中，为临床带来帮助。

定        义

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。可引起同侧腹股沟、阴囊及其内容物疼痛不适，以及睾丸功能（生精功能、睾酮的合成与分泌能力）的进行性减退。

类      型

按年龄
成年型	未成年型

按病因
原发性	多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解。
继发性	较为少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

发 病 率

精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%～92%，多见于青壮年，在普通男性中约为15%，在精液异常的男性中为25.4%，而在不育男性中为25%～35%，其中，在原发性不育患者中的患病率为35%，在继发性不育患者中为50%～81%。

 病        因

原发性	继发性
1）精索静脉瓣膜缺如或功能受损、关闭不全； 2）静脉壁及包绕精索的筋膜缺乏、松弛或提睾肌发育不良，导致管壁薄弱； 3）解剖因素	左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。

 对男性的影响？

• 生育：通过睾丸内温度升高、微循环障碍、生殖细胞损伤、肾上腺代谢物逆流、氧化应激损伤、免疫应答异常、睾丸间质细胞受损等机制影响睾丸的生精功能，导致男性不育；

• 疼痛：静水压力增加并牵拉蔓状丛神经纤维、阴囊温度升高、氧化应激，以及继发于静脉淤滞的组织缺血等因素激活伤害感受器后引起的疼痛；

• 睾酮：睾丸温度升高、睾丸中氧化应激水平升高及局部微炎症等因素导致睾丸间质细胞功能受损后引起的睾酮水平降低。

氧化应激损伤是精索静脉曲张引起各类临床症状的重要机制。

诊      断

• 病史询问（推荐A）：包括既往史、婚育史、不适的时间、程度、性质与伴随症状等。

• 体格检查（推荐A）：体格检查需在温暖、舒适、安静、相对独立的环境中进行。专科检查重点对阴囊及其内容物进行检查，包括睾丸、附睾、输精管、精索及血管等。

• 影像学检查：彩色多普勒超声检查、CT/MRI（可选）、血管造影（可选）。

• 睾丸功能评估：睾丸发育情况、精液检查、睾酮（可选）、生殖相关激素检查（可选）、睾丸活检（一般不推荐）。

• 鉴别诊断：精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本可以确诊，但慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征常与精索静脉曲张以“共病”形式存在，应引起注意。

治      疗

• 一般治疗：生活方式和饮食的调节、物理治疗；

• 药物治疗：1）针对精索静脉曲张的药物，如七叶皂甘类、黄酮类；2）改善症状的其他药物，非甾体类抗炎药等；3）改善精液质量的药物，对合并生殖功能损害且有生育要求的患者可参考男性不育指南中改善精子质量的用药方案，包括抗氧化、改善细胞能量代谢、改善微循环，常用药物有硫辛酸等；4）中药治疗；

• 手术治疗：针对发病机制阻断精索静脉内血液反流，或者重建精索静脉的回流，改善局部微环境，从而达到保护或改善生殖功能和( 或) 缓解症状的目的。

除一般手术可能发生的并发症，如出血、伤口感染、伤口脂肪液化等，以及腹腔镜手术相关的皮下气肿、高碳酸血症、腹腔脏器损伤、术后肠粘连等外，精索静脉曲张术后的并发症还包括睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。

手术复发的判断与处理

精索静脉曲张患者无论采取何种外科治疗方式，都可能复发。精索静脉曲张的复发率为1.9% -17.2%。有报道显示，经过规范的培训和良好的显微外科技术治疗有助于降低术后的复发率。精索静脉曲张复发的原因包括遗漏结扎较细的精索内静脉及其分支、精索外静脉、引带静脉，以及术后新建立的侧支循环静脉功能异常等。

目前对于判断精索静脉曲张是否复发尚缺乏统一标准。一般认为应综合术后6个月以后的体格检查和彩色多普勒超声检查结果，当两者都达到临床型精索静脉曲张的诊断标准时，考虑存在复发；必要时可采用静脉造影术。

预后和随访

关于精索静脉曲张手术治疗的疗效，不同时期、不同人群、不同研究方法的文献结果不完全一致。对于精索静脉曲张患者，无论是否采取治疗措施都应进行随访。随访的目的是评估自然进展和治疗效果，尽早发现与治疗相关的并发症并提出解决方案。随访内容包括病史询问、体格检查、阴囊及其内容物彩色多普勒超声检查、精液分析、疼痛评分等。

文献出处：中华医学会男科学分会.精索静脉曲张诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志,2022,28(08):756-767.