肺炎常见的9种炎症指标，如何解读才对？

白细胞、降钙素原……手把手教你正确解读！

撰文 | 杨欣

发热、咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状，但细菌、病毒性肺炎，肺肿瘤等非感染性疾病均可致发热、咳嗽。

这时，有临床同事认为，细菌和病毒性肺炎的胸部CT有差异，肺肿瘤的CT片也比较特别。

这话没毛病，但胸部CT也有“骗人”的时候。不信，请看下图。

图1 易被误诊的胸部CT示例图

病因考虑：细菌性肺炎？（ps：抗菌治疗无效，该患者确诊为肺肿瘤）

那么，还有哪些方法可用于诊治肺炎？

众所周知，病史采集及查体、筛查实验室指标和胸部影像学是诊断肺炎的主要措施。并且，检查白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）等感染指标，有助于初步判断感染或非感染性疾病。

此外，检查感染指标耗时短、价格低廉，国内基层医疗单位即可开展。感染指标的数值高低对评估病因及用药疗程、患者预后有临床意义。

那么，与诊断肺炎密切相关的感染指标有哪些？如何评估其临床意义？请看下文分析！

一、与细菌性肺炎相关的生化指标

● WBC

正常参考值：（4~10）×10⁹/L（成人）

当WBC＞10×10⁹/L，则定义为升高；WBC数值＜4×10⁹/L，则为降低。

血常规是鉴别感染与非感染疾病的基础项目，主要包括WBC及中性粒细胞（NEU）、淋巴细胞（LYM）、嗜酸性粒细胞（EOS）。因WBC特异性不高，故常需参考NEU及LYM的数值以评估病情。

表1 常见血细胞数值的临床意义^[1]

注：↑：数值升高 ↓：数值降低 ↑↑：数值明显升高 ↓↓：数值明显降低

● C-反应蛋白（CRP）

正常参考值：＜5mg/L

CRP是肝细胞合成的一种急性期反应蛋白，通常在24-48h内升至峰值。CRP＞80mg/L提示细菌感染可能，而CRP＜20mg/L基本除外细菌感染^[2]。CRP特异性不高，自身免疫性疾病、外伤、肿瘤等非感染性疾病也能升高CRP。

● PCT

正常参考值：＜0.05ng/ml

细菌感染时，肝、肺、肠道在肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子作用下，大量合成并分泌PCT，促使PCT在12-24h升至峰值。对比G⁺菌，G^-菌感染时PCT数值上升更明显，源于G^-菌释放大量的内毒素入血。

病毒感染时PCT通常不升高，有研究证实病毒感染者的PCT中位数为0.05ng/ml，其原因包括病毒感染产生的干扰素抑制PCT释放^[3]。

相比之下，支原体、衣原体相关肺部感染者的PCT稍有增高，有报道称肺炎支原体中位数为0.34ng/ml、肺炎衣原体为0.23ng/ml^[4]。

表2 PCT数值对成人下呼吸道感染性疾病（LRTI）的用药推荐^[5]

● IL-6

在急性炎症期，IL-6的升高早于PCT、CRP，IL-6通常在2h内到达峰值。IL-6特异性低，创伤、无菌性急性胰腺炎、自身免疫性疾病与均可致IL-6升高。当IL-6数值超过1000μg/L，可提示患者预后不佳^[1]。

● 血清淀粉样蛋白A（SAA）

SAA与CRP均属于急性反应蛋白。对于病毒感染者，SAA明显升高，且较CRP升高更明显^[6]。

在临床，PCT、CRP、SAA均为常用感染指标，综合上述指标可提高对感染性疾病以及鉴别病原体的评估水平。现通过一则文献，回顾健康人群、感染群体（细菌、病毒、混合感染）的感染指标差异。

一研究^[7]纳入181名感染患儿（实验组）和42名健康儿童（对照组，healthy children：HC组，42人）。并将实验组分为细菌感染（Bacterium：Bac组，46人）、病毒感染（Virus：Vir组，7人）、混合感染组（细菌+病毒，即Bac+Vir组，128人）。测定各组的SAA、PCT、IL-6、CRP数值，见图2。

图2 健康儿童组、细菌感染、病毒感染、混合感染组的生化指标对比

据图1-A，对比Bac组，Vir组（P＜0.01）和Bac+Vir组（P＜0.001）均观察到SAA明显升高。图1-B，对比HC组，Bac组的PCT水平显著增加（P＜0.001）。图1-C，对比HC组，Bac组（P<0.01）、Vir组（P<0.001）和Bac+Vir组（P<0.001）的IL-6明显升高。图1-D，对比HC组，Vir组（P<0.001）和Bac+Vir组（P<0.001）的CRP明显上升。

由此可见，病毒感染时SAA明显升高，细菌感染导致PCT明显升高。IL-6和CRP特异性低，在细菌+病毒的混合感染时，其数值可升高。因此，怀疑肺部感染者，临床医生可参考PCT、CRP、SAA实测值以推断责任病原体。

● 血沉（ESR）

正常参考值：男性＜15mm/h；女性＜20mm/h

ESR即红细胞沉降率，活动性结核、风湿性疾病患者的ESR数值增高。ESR特异性低，对于鉴别感染性疾病的意义不大，常用于辅助风湿性疾病的的诊断。

● 内毒素

内毒素是G^-菌细胞壁的主要成分，通常在G^-菌菌体死亡后释放入血。对于高内毒素血症，需考虑G^-菌感染可能，但特异性不高。

二、与肺真菌病相关的生化指标

伴随我国老年化的加剧，合并慢性疾病、免疫功能低下者逐年增加，感染性疾病的发病率有上升趋势。其中，侵袭性肺真菌感染（IPFI）在呼吸科屡见不鲜。

与肺真菌感染相关的感染指标如下：

● （1,3）-β-D葡聚糖（即G试验）

正常参考值：＜60pg/ml

除结合菌（如毛霉）外，以念珠菌、曲霉为代表的绝大多数真菌的细胞壁含有（1,3）-β-D葡聚糖。当真菌侵袭肺组织、进入血液时，在吞噬细胞的作用下，（1,3）-β-D葡聚糖可从真菌细胞壁释放并致血液标本中G试验数值升高。

在临床上，需排除G试验假阳性的干扰。导致G试验假阳性的原因：输注白蛋白、血液透析、使用磺胺及多糖类抗肿瘤药、检验标本接触纱布、外科手术后。

● 半乳甘露聚糖试验（GM）

正常参考值：＜0.5μg/L

GM主要存在于曲霉的细胞壁，监测GM数值对于诊断侵袭性曲霉感染具有重要价值。

导致GM假阳性的情况：输注血液制品（免疫球蛋白等）、血液透析、使用哌拉西林他唑巴坦或高剂量的肾上腺皮质激素、因化疗出现严重黏膜炎的患者。

小结

上述指标可为鉴别感染与非感染疾病，初步评估病原体种类提供参考，以达到“早诊断、早干预”，对患者预后有帮助。

值得注意的是，感染指标有一定局限性，例如特异性不高。因此，临床医生还应结合患者病史、胸部影像学及微生物检验，甚至病理学检查等多个项目考虑，以明确病因。

参考文献：

[1]刘又宁,解立新.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(04):243-257.

[2]Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082.

[3]降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):8.

[4]Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, Martínez R, Polverino E, Cillóniz C, Córdoba JG, Montull B, Torres A. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest. 2012 Jun;141(6):1537-1545.

[5]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组. 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(4):9.

[6]Perez L. Acute phase protein response to viral infection and vaccination. Arch Biochem Biophys. 2019;671:196–202.

[7]Zhu S, Zeng C, Zou Y, Hu Y, Tang C, Liu C. The Clinical Diagnostic Values of SAA, PCT, CRP, and IL-6 in Children with Bacterial, Viral, or Co-Infections. Int J Gen Med. 2021 Oct 24;14:7107-7113. 

本文来源：医学界呼吸频道