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一、冠心病辨治总则重在祛痰 冠心病主要是由于冠状动脉粥样硬化,导致血管腔的狭窄或痉挛，引起心肌急剧的、暂时性缺血缺氧的临床综合症。临床表现多见心绞痛。心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致坏死。其常伴三大并发症：心源性休克、心律失常、心力衰竭。冠心病常突然发病，时作时止，反复发作。本病是世界范围内严重威胁公众健康的一种内科急症。其多发于40岁以上的中、老年人，男性多于女性。属于中医学的“胸痹病”范畴。 1.冠心病诊治应辨证序列 中医学认为冠心病的病因病机为“阳微阴弦”即“本虚标实”。心、脾、肾的功能低下或失调是本虚的基础，气滞、血瘀、痰浊是标实的因子。共识治法常采用益气养阴、补肾固本、活血化瘀、理气解郁、芳香温通、豁痰逐饮等。 沈师对冠心病的诊治进行了深入的探索，积累了丰富的经验和资料，提出“辨证序列方药诊治冠心病”的新观点、新思路，并制订了整体方案。方案的构成有三个要素：首先突出辨证论治原则，并遵循“急则治标，缓则治本”的古训，速效止痛治标，以理气、化瘀、祛痰为治，分辨寒热，“寒者热之”，“热者寒之”；长效治病图本，以补气、养阴为治，分辨气虚、阴虚，“虚者补之”。其次是强调疗效、剂型、产品上的序列配套，形成整体治疗。 在冠心病的辨证上，沈师提出“单元组合式辨证分类诊断”的新方法。其本虚确立3个单元，即“心气虚损”、“心阴不足”、“心阳不振”，其标实也确立3个单元，即“痰浊闭塞”、“心血瘀阻”、“寒凝气滞”。 心气虚损证：舌脉：苔薄白，舌质淡，脉沉细，或结代。主症：隐痛阵作，气短乏力，神疲自汗。兼症：面色少华，纳差脘胀。 心阴不足证: 舌脉：苔净质红，脉细数或代促。主症：隐痛忧思，五心烦热，口干梦多。兼症：眩晕耳鸣，惊惕潮热。 心阳不振证：舌脉：苔薄白，质淡胖，脉沉细尺弱或结代，甚则脉微欲绝。主症：闷痛时作，形寒心惕，面白肢凉。兼症：精神倦怠，汗多肿胀。 痰浊闭塞证：舌脉：苔黄腻，或白滑，脉滑数。主症：闷痛痞满，口黏乏味，纳呆脘胀。兼症：头重身困，恶心呕吐，痰多体胖。 心血瘀阻证：舌脉：舌紫暗，或紫斑，舌下脉络显露，脉涩或结代。主症：刺痛定处，面晦唇青，怔忡不宁。兼症：爪甲青紫，发枯肤糙。 寒凝气滞证：舌脉：苔薄白腻，脉弦紧或代。主症：遇寒则痛，彻背掣肩，手足欠温。兼症：胁胀急躁，畏寒口淡。 每个单元确立2项主症和1项兼症，加之舌象和脉诊，尤以舌象为准，然后根据临证实际加以组合，见什么病变组合什么证类。如“胸痹心痛·心气虚损、痰浊闭塞证”；“胸痹心痛·心气虚损、心阳不振、心血瘀阻证”；“胸痹心悸·心阴不足、心气虚损、寒凝气滞、心血瘀阻证”等等。证候分类的排列按轻重主次的顺序，有一个算一个。这种组合式的辨证分类法，可以客观反映临床病变的实际，比较符合错综繁杂多变的临床证类，相对做到辨证的准确性，便于实现辨证的实用化。 2.心病提倡从痰论治 中医诊治冠心病颇有优势。以往的重点均放在“瘀血”、“气虚血瘀”或“寒凝”上，而疏忽于“痰浊”。二十世纪改革开放以来，随着人们生活水平的提高、工作节奏的加快、饮食结构的改变、脂肪的过量摄入，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。法随证变，沈师主张冠心病应当提倡从痰论治，而且要分辨虚实。 冠心病实证从痰论治：要抓住“痰浊闭塞”的六个主证：苔腻脉滑，胸闷痞痛，口黏纳呆，头重肢困，形胖痰多。参考“三高”（高血脂、高血糖、高血压），其中尤以苔腻为重，但见苔腻便是，他证不必悉具。 治则：祛痰化瘀。方药：瓜蒌薤白白酒汤合温胆汤辅以活血化瘀药，全瓜蒌30g，薤白10g，竹茹10g，枳壳10g，云苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，川芎10g，丹参30g，车前草30g，草决明30g。如冠心病心绞痛案②，心肌病案①，高血压病案①、案③，心脏神经官能症案①，疲劳综合征案①。 祛痰序贯四步： 第一步：三竹换用：竹茹、天竺黄、竹沥水。 第二步：佐以化湿：茵陈后下、泽泻。 第三步：佐以散结：海藻、昆布。 第四步：佐以软坚：生龙牡、海蛤壳。 沈师祛痰立法外还有3条经验之谈： ①分辨寒热，痰形立法 热痰苔黄痰黏，选加黄连、天竺黄、浙贝。 寒痰苔白痰稀，选加桂枝、姜半夏、白芥子。 狭义之痰重在消导，选加莱菔子、生山楂、生内金。 广义之痰重在透豁，选加石菖蒲、郁金、桔梗、蝉衣。 ②根据痰性，伍用三法 气虚必生痰浊，伍补气药：仙鹤草、扁豆衣、生芪。 气滞必凝痰浊，伍理气药：柴胡、木香、香附。 痰瘀必见互阻，伍化瘀药：三七粉冲、苏木、泽兰、地龙。 ③给痰出路，分利两便 利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草。 润肠选加草决明、白菊花和当归。 临床常用的祛痰中药有18味：竹茹、天竺黄、枳壳、全瓜蒌、薤白、半夏、浙贝、桔梗、海藻、昆布、莱服子、石菖蒲、郁金、苍术、陈皮、云苓、茵陈、泽泻。 化瘀序贯四法： 第一步：行气以化瘀：石菖蒲、郁金、川楝子、元胡。 第二步：活血以化瘀：川芎、丹参、赤芍。 第三步：剔络以化瘀：地龙、水蛭、土元。 第四步：奇药以化瘀：三七粉、鸡血藤、泽兰、苏木。 冠心病虚证从肾论治，肾虚痰浊证主证：舌质淡，苔薄白，脉沉细，胸闷胀满，心悸气短，头晕乏力，腰痠腿软。治则调肾祛痰：杞菊地黄汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。方药：枸杞10g，野菊10g，生地10g，黄精10g，生杜仲10g，槲寄生10g，石菖蒲10g，郁金10g，丹参30g，川断10g，蛇床子10g，全瓜蒌30g，薤白10g。 加减变化：心气亏虚：仙鹤草、扁豆衣、党参、西洋参另煎、人参另煎。心阴不足：银柴胡、知母、麦冬、玄参。如高血压病案②，心脏神经官能症案②。心阳不足：鹿角霜、仙灵脾、桂枝。如低血压病案②，疲劳综合征案②，冠心病心绞痛案④。胸憋：生芪、苏木、葛根。浮肿：泽兰、白花蛇舌草、车前草、桑白皮、泽泻、王不留行、葶苈子。纳呆：焦三仙、生内金、木香、砂仁、大腹皮、连翘。失眠：炒枣仁、夜交藤、生龙骨、知母、黄连、肉桂。脉细：首乌、灵芝、白术。 沈师补虚主张调肾，自拟“调补阴阳方”由杞果、野菊、生地、菟丝子、杜仲、寄生6味组成。“阳中求阴”，“阴中求阳”，阴阳平衡，其虚乃除。 心律失常分为快速型和缓慢型。三参饮（党参、苦参、丹参）为主方，快速型选加黄连、川芎、石韦，如心律失常案①，病毒性心肌炎案②，心肌病案①、案②。缓慢型选加桂枝、肉桂、仙灵脾、乌药、羌活、如心动过缓案①。 心力衰竭者选加炒葶苈子、车前草、北五加皮利尿泻浊，减轻心脏负荷；选加太子参、元参、党参、西洋参另煎，人参另煎补气强心，增加心肌收缩力；选加红花、苏木、丹参、三七粉冲活血通脉，改善微循环。如心肌病案①、案②。 心肌梗死疼甚者加止痛药，如苏木、琥珀粉、乳没、乌药、血竭、蚕沙。 心气不足，血脉不畅时沈师选用 “补心养血汤”加味，组成为西洋参3～5g另煎兑服，三七粉3～6g冲服。心源性休克时重用西洋参或人参150～200g浓煎频服或鼻饲。中老年冠心病的治疗应以温补心肾为主，选用菟丝子、蛇床子、肉桂、川断。如冠心病心绞痛案③、案④，心肌病案②。 以上诸法均要遵循仲景古训，加入全瓜蒌、薤白，再用酒类20ml浸泡1小时以上。 稳定期丸药巩固：西洋参30g，三七60g，生芪60g，云苓30g，水蛭15g，瓜蒌30g，石菖蒲30g，郁金30g，生杜仲30g，槲寄生60g，黄精30g，麦冬30g，丹参60g，浙贝30g，黄连30g，肉桂10g，石韦30g，草决明60g。共研细末，装入1号胶囊，早晚各服6粒。 沈师认为冠心病从痰论治除了治疗上的方药外，还应强调多种措施的综合，归纳为36字诀：稳定情绪，节制饮食，注意忌口，佐以食疗，戒烟减酒，提倡饮茶，适量运动，辅助气功，起居有常。 稳定情绪：《黄帝内经》中告诫人们稳定情绪的方法有四句话：“告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦”。就是说，对患者既要指出疾病的危害，引起重视，又不致于对疾病有误解而形成包袱；指导病人采取好的方法调息养性，保持乐观心境，使病情缓解；耐心倾听患者恻隐之苦，赢得其信任，帮助其解除消极心理状态。这样患者便可进入“恬淡虚无”的思想境界，利于痰浊的消除，身心的康泰，是冠心病取效的关键之一。 节制饮食：沈师认为“节制”者有三层含义：一是控制食量，防止肥胖。一般非体力劳动者，一天主食量不要超过半斤；二是不要偏食，注意营养搭配；三是少食糖盐，因为甜食多生痰浊，变成脂肪。咸食凝血阻痰，一天食盐量5～10g为宜，最多不能超过15g。总之，冠心病患者的饮食要制度化，有规律，有节制，不过饱，不过饥；定时定量，少食多餐。其中早餐宜吃易消化供给热量和蛋白质的食物，如蔬菜、水果。午餐可丰盛些，满足对蛋白质的需求量，晚餐务必清淡。 注意忌口：动物性食物，海鲜腥燥，煎炒炙炸，酢糟酱卤这类食品，最能滋生痰浊，应视作忌口之列。 佐以食疗：中医讲究“治寓于食”，痰浊证冠心病患者应多食富含维生素和微量元素的食物，可以辅佐疗效的提高。如维生素C含量最多的是绿叶蔬菜、萝卜、豆芽菜及水果中的弥猴桃、山楂、酸枣、柑桔类。维生素B6含量最多的是谷物外皮、糙米、猪肝、瘦肉、蛋清、豆类及花生。微量元素中，含锰最多的有小麦、黄豆、萝卜缨、胡萝卜、茄子、大白菜、扁豆。含镁多的有花生、核桃、淡水鱼、瘦肉。含碘多的有海带。含锌多的有谷类、豆类、坚果、茶叶。应当提倡饮用矿泉水，因它含镁钙量高。 此外，对冠心病有食疗作用的食品还有：黑白木耳、莲子肉、葱蒜韭薤姜醋、玉米、葵花籽、荞麦、大枣、香蕉和椰子。 常用膳食方：有八宝粥(芡实、苡米、扁豆、莲肉、大枣、山药、百合、红小豆)，蒜醋鲤鱼，山楂饮。 戒烟减酒：中医认为烟草“辛热，有大毒”，冠心病患者应当绝对禁烟 (包括被动吸烟)。酒能“和血行气，壮神御风”，少量饮用有益治疗康复，可以饮少量黄酒、葡萄酒。 提倡饮茶：中医认为茶叶“安心益气，轻身耐老”，能帮助消化，解除油腻，对治疗冠心病有辅助作用。但过浓过量则其中的茶碱、咖啡碱，会增加心肌耗氧量，增加心脏负担，故提倡饮茶要适度，以坨茶、乌龙茶、绿茶、菊花茶为宜，清淡适量。 适量运动：运动是一种积极的休息方式，是缓解身心疲劳的良方，运动还能帮助消化吸收，流畅气血，所谓“痰不得生”。运动的形式可随身体状况，个人兴趣，因人而异，但要适度。大凡各种运动后只觉轻度疲倦，休息半小时左右即可完全恢复为宜，以运动后心率较运动前增加30次/分左右为妥。总之冠心病患者“不可不动，不可大动”。 辅助气功：这里的气功是指中医的“导引”，有别于所谓的“发功治病”。它是以一定的方式摇动肢节筋骨，配合呼吸吐纳，意守丹田，静心净念的一种养生疗法。可以调畅气机，通利血脉，安定神志，培育真气而有利于冠心病的防治。气功可以动、静两法，或动静结合，可取站、坐、卧各种姿势，既要控制适度，又应持之以恒。 中医没有高血压病的病名。根据临床表现，主要相当于“眩晕”，部分包含“头痛”和“肝阳”。 现代医家在继承的基础上对高血压病展开了深入的探索。从病本上认为素体阴阳偏盛偏衰，禀赋不足，脏腑亏损之故；病因上精神紧张，情志不遂，饮食失节，劳逸无度，环境恶化等为其诱因；病机上归纳为风、火、痰、瘀、虚；病位上以肝肾为主，涉及心脾；证类上归结为“肝阳上亢”，“肝风上扰”，“肝肾阴虚”为主；治法上总结出“清热平肝”、“镇肝熄风”、“滋水涵木”、“祛痰化湿”、“活血化瘀”等法；组方上以“天麻钩藤饮”、“镇肝熄风汤”等为代表方；药理上发现不少单味中药的有效降压成分。 1.高血压病“毒损心络”观的新思路 沈师临证实践发现：在新世纪中，高血压病者苔腻常为多见，而血循不畅的舌质紫暗、舌下静脉显露的瘀证亦并非少见，痰和瘀的致病在高血压病中日趋增多。因此，沈师提倡“毒损心络”观的新思路： 病因与发病 痰瘀互结是原发性高血压病的启动和促进因素。一般年轻患者以痰浊、瘀血为主，如高脂血症、肥胖、烟酒过量等导致气血津液代谢紊乱，津停为痰，血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭，最终导致眩晕。久则导致脏腑虚损，进一步加重痰瘀互结和对络脉的损伤。老年患者多以正虚为主，兼夹痰瘀，临床上眩晕、头重、胸闷、腰痠与舌质紫暗、瘀斑瘀点、舌苔黄腻并见。 病机特点 毒损心络是原发性高血压病的核心病机。络病是由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，主要表现为血证、痹证、中风、疼痛和眩晕等。以叶天士为主的医家提出“络病学说”的三大特点：①病程长，病根深伏，邪正胶凝，病势缠绵，多属沉疴痼疾，为难治难愈病证；②病性错杂，涉及多脏腑功能紊乱；③虚实互动、痰瘀互结、损伤络脉。原发性高血压病起病隐匿、病程较长，证候复杂、涉及多脏腑，且病机以痰瘀互结、损伤络脉为核心，符合络病特征。而原发性高血压病发生的主要病理生理基础是血管内皮细胞的凋亡破损及其功能失调，因而认为痰瘀互结、毒损心络是原发性高血压病的核心病机。 痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木 痰瘀互结、气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础。镇肝熄风是去其标实，恢复气血运行，脏腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢复气血的正常运行，是镇肝熄风的基础和保障。同样痰瘀同治也有利于滋水涵木。总之，镇肝熄风、滋水涵木等法，必须以痰瘀同治为前提和基础。 2.组方单元 高血压病痰瘀互结证十分多见，沈师主张痰瘀同治，自拟“祛痰平肝汤”，其组方：莱菔子10g，泽泻10g，川芎10g，钩藤15g后下，方中莱菔子、泽泻分利两便，使邪从两便而解。川芎化瘀，升清透窍。钩藤平肝，治肝风之标。4味升清降浊，可通用于原发性高血压病痰瘀互结、毒损心络证。 3.调治序列 沈师认为高血压宜分期序列调治：初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原发性高血压病初发、初诊或治疗的初期，患者眩晕、头重、苔腻、脉滑，尤其出现苔腻，是痰瘀互结、毒损心络的表现，治疗以祛痰为主，佐以化瘀、通腑。投沈师祛痰平肝汤（由钩藤、泽泻、川芎、莱菔子4味组成）合温胆汤为主方，选加车前草、草决明、丹参。如高血压病案①。 中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治疗中期，苔薄不腻，屡见眩晕，眼目昏蒙，胁满易怒，郁闷不舒，甚则肢麻耳鸣，苔黄质红，脉弦或数，为肝阳上亢。祛痰平肝汤合珍决汤为主方，选加葛根、生山楂、石菖蒲、郁金、焦三仙、生鸡内金。 珍决汤组成：由珍珠母30g，白菊花10g，草决明30g三味组成。主治肝阳亢盛之高血压病。其中珍珠母为珍珠贝的贝壳，含92%以上的碳酸钙，5%的硬蛋白，性寒味甘，功专平肝潜阳，清肝明目。白菊花含挥发油和氨基酸，现代药理证实其可扩张冠状动脉而明显增加冠脉流量，扩张周围血管而降血压，功专疏风清热，平肝明目。草决明又称决明子，含蒽醌类，现代药理证实其有降血脂、降血压作用，特别能降舒张压，功专滋水涵木、清肝明目、润肠通便。 临床应用还要加味：草决明有润肠通便作用，如见便溏者，一则用量减为15g，二则选加煨葛根、炒白术、木香；清肝可选加夏枯草、薄荷、生栀子、地龙、羚羊角粉冲；平肝可选加生石决明、灵磁石、生龙骨、天麻；疏肝可选加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉冲；如高血压病案③、案④。 末期先实后虚，补虚要调肾中阴阳。治疗末期，血压稳定，眩晕，腰痠，苔薄不腻，脉沉细，为肝肾亏虚，治疗当滋水涵木，以沈师祛痰平肝汤合杞菊地黄汤为主方。滋水可选加女贞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。阳中求阴选加肉桂、仙灵脾、川断、肉苁蓉、菟丝子，如高血压病案②。气血不足者合补中益气汤化裁，选加生芪、当归、升麻、柴胡等，如高血压病案⑤。 4.善后防复 患者血压平稳后，汤剂减半，从1日1剂改为2日1剂，晚服1次，早、午服脑立清胶囊，服用2～3周。 原发性高血压病受情绪、饮食、劳累、失眠等因素影响，容易复发，沈师认为防止复发十分重要。一般有三种形式：一是将获效的方剂，共研细末做成水丸或装入I号胶囊，每次3g，每天2次，连服2～3个月。二是午餐、晚餐后各服加味保和丸3g，早晚各服杞菊地黄胶囊5粒(每粒0.3g)，连服2～3个月。三是重新组成胶囊方。组方原则为既要突出健脾和胃，又要注意滋肾柔肝。在此原则下再视具体病证酌加几味对病对证之药，做成胶囊连服2～3个月，常可免于复发 三、病毒性心肌炎分段论治 病毒性心肌炎是由于病毒感染所致心肌的急性或慢性局限性或弥漫性的炎症改变。多发于青少年，后遗症和并发症较多，甚至出现心力衰竭和心脏骤停。沈师根据患者的临床表现分为三个不同阶段。 早期，毒邪较盛，正气未虚，治则清热解毒，健脾和胃，方选银翘散加减：银花10g，连翘10g，桑白皮10g，菊花10g，芦根15g，薄荷10g后下，桔梗10g，生内金30g为基础方，宜佐透窍的桔梗，利湿的车前草。如病毒性心肌炎案①。 中期，中气不足，余毒尚存；治则益气健脾，兼清余热，方选补中益气汤加减：生芪15g，党参10g，云苓10g，陈皮10g，升麻5g，连翘10g； 后期气阴亏虚，痰瘀阻络，治则益气养阴，祛痰化瘀，方选生脉散合血府逐瘀汤加减：党参10g，云苓10g，陈皮10g，麦冬10g，三七粉3g冲服，丹参30g，板蓝根30g。如病毒性心肌炎案②。 四、酸枣仁汤治疗失眠效方 “酸枣仁汤”由张仲景组方，在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中，以酸枣仁18g，甘草3g，知母6g，茯苓6g，川芎3g共五味组成，主治“虚劳虚烦不得眠”。此处虚劳者，乃肝阴不足，虚烦者乃阴虚内热，故以酸枣仁养肝血宁心神为主药。辅以川芎，养中有行，酸收辛散伍用，相反相成，增其养血安神之力。茯苓可健脾补气，气为血帅，利于枣仁之养血，又宁心安神，利于枣仁之宁神，为重要的辅佐药。用知母清虚热，甘草调诸药，形成养血安神，清热除烦之剂。 沈师认为临床失眠以虚证为多，尤其责之于心肝，肝血不足，虚火上扰，心神不宁为重要病机，故失眠之外还见苔少舌红，脉象细数，心悸眩晕，心烦咽干，口燥盗汗等证。其组方宜用炒枣仁、知母、云苓、川芎。柔肝除烦可选加生地、当归、白芍、女贞子、旱莲草、生栀子；宁神镇悸可选加生龙骨、生牡蛎、灵磁石、柏子仁、炙远志；清热除晕可选加草决明、白菊花、川牛膝、蝉衣、葛根。为增安眠之力，均可加入夜交藤30g。酸枣仁汤系虚证失眠的主方。如失眠案①。如属实证，痰瘀互结，上蒙清窍者，加入石菖蒲、郁金、丹参、莱菔子、赤芍，亦能奏效，乃攻补兼施之法，如失眠案②。 总之，沈师治疗心血管疾病，首先分清虚实，实者以祛痰为主，痰瘀同治；虚者以调肾为主，阴阳互补，既体现中医的辨证论治特色，又重视综合措施的整体观念，因而取效明显。 温馨提醒：💊仅供有缘人参考学习。由医师辨证施治！对证下药！切勿盲目尝试！ |
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