卒中后癫痫：发作、预防、治疗......5 大关键点一文厘清

禅ck48rxhs86zn 2024-04-16 发布于山东

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近日，第 76 届美国神经病学学会（AAN 2024）年会在科罗拉多州丹佛召开。来自肯塔基大学医学院的 Sally V. Mathias 博士在会议中，通过一个卒中后癫痫发作患者的诊疗过程引出今天的主题：卒中后癫痫（post-stroke epilepsy，PSE），下面我们一起来学习一下～

正确认识「卒中后癫痫」与「急性症状性癫痫」

卒中是癫痫最常见的获得性病因，尤其是在发达国家和老年人群中。

根据发病时间，卒中 7 天内的癫痫发作称为急性症状性癫痫（Acute Symptomatic Seizure，ASymSz）或早发性癫痫发作；卒中 7 天后的发作称为卒中后癫痫（PSE），或非诱发性癫痫发作/迟发性癫痫发作等。

为什么将 7 天作为分界点？一项 2009 年的研究指出，卒中后 7 天内癫痫发作，未来 10 年癫痫复发风险为 33%，而卒中后 7 天后癫痫发作，未来 10 年癫痫复发风险高达 71.5%。

其中，急性症状性癫痫（ASymSz）的发生率约为 3%～6%，在出血性卒中患者中更高，约为 10%～16%。病变累及皮质、病变范围较大以及累及前循环均是 ASymSz 的危险因素。对于卒中后癫痫（PSE），其发病率约为 5%～9%（但这个数据可能因为有限的研究而被低估）。同时，病变累及皮质、出血性卒中和 ASymSz 均是 PSE 的危险因素。

卒中患者易发生癫痫，是否需进行预防性抗癫痫治疗？

一项最近的调查显示，ASymSz 的患者若表现为癫痫持续状态，则死亡风险增加至 80%，10 年癫痫复发风险为 81%；若表现为意识受损或进展为双侧强直阵挛发作，则死亡风险为 30% 左右，10 年癫痫复发风险为 40%；而未出现癫痫发作的患者，死亡风险仅为 11%，10 年癫痫复发风险仅为 13%。

从治疗上看，若卒中患者尚未出现癫痫发作，无论是 ASA 和 ESO 均不推荐进行预防性治疗，因为癫痫发作的风险较小。

但若患者有上述提及的危险因素如出血性卒中，是否需进行预防性抗癫痫治疗呢？有一项小型研究将 50 名脑出血患者随机分为左乙拉西坦（LEV）治疗组和安慰剂对照组。该研究亮点在于进行了 48 h 的持续脑电监测而非单纯观察临床发作。结果显示，LEV 组的癫痫发作率为 16%，而对照组为 43%，并且 LEV 组的总癫痫发作时长明显缩短。因此，该研究提示 LEV 对 ASymSz 有预防性作用。

目前指南推荐，对于 ASymSz 患者，ASA 和 ESO 均推荐启动规范化抗癫痫药物（ASMs）治疗，但是药物持续时间目前仍无定论。

卒中患者的再灌注治疗是否会增加癫痫发作风险？

进行再灌注治疗患者往往病情更重、累及皮层病灶更多，总体癫痫发作率高于无再灌注治疗患者，而一项研究（n = 4229）通过对混杂因素进行校正后发现，是否进行再灌注治疗与卒中后癫痫发作风险并无显著相关性。

对于药物选择，应避免使用一代 ASMs，其可能增加血管事件，推荐使用二代 ASMs，如拉莫三嗪、左乙拉西坦、拉考沙胺等，具有副作用小，与抗栓药物相互作用小的优势。

是否可以预测卒中后癫痫发作或识别高危人群？

在一项针对前循环缺血性卒中患者的前瞻性研究中发现，14.6% 的患者出现了急性症状性癫痫，其中 23% 伴随癫痫样放电，而 2.6% 的患者出现了偏侧周期性放电。

另外一项回顾性研究发现 132 例缺血性卒中患者中 7.6% 的患者出现了癫痫发作，其中 38% 出现了癫痫样放电。综合其它研究，目前认为偏侧周期性放电、偏侧节律性 δ 波或尖波活动、脑电背景不对称等均增加了癫痫发作的风险。

除了脑电图，还有常用的临床评分预测卒中患者癫痫发作的风险。其中，SeLECT 评分主要面向缺血性卒中患者。SeLECT 评分 0 分患者，1 年和 5 年内癫痫发作风险分别为 0.7%，1.3%，而 9 分的患者，1 年和 5 年内癫痫发作风险分别为 63%，83%。

图 1 SeLECT 评分

对于出血性卒中患者，临床常用 CAVE 评分。该评分也与卒中患者的癫痫发作风险呈正相关。

图 2 CAVT 评分及迟发性癫痫风险

卒中后癫痫治疗亟待解决的 3 个关键问题

此外，ASymSz 患者开始 ASMs 治疗后，如何决定最佳的治疗疗程，仍是悬而未决的问题。一项 2021 年的研究探讨了这个问题。该研究中 58% 的患者在急性期开始服用抗癫痫药物，而 31% 的患者在首次复诊后仍然继续服药。持续性癫痫发作或者脑电图异常都是长期 AMSs 治疗的独立预测因素，但理想的治疗持续时间仍不明确。

那么，对 ASymSz 患者进行 ASMs 治疗是否能预防 PSE 呢？对此进行了两项随机对照试验。第一项研究针对出血性卒中患者（n = 72）进行了为期 4 周的 VPA 治疗或安慰剂对照。结果显示两组在 1 年内癫痫复发率上没有显著差异。然而，一项最近的研究（n = 784）发现，与安慰剂组相比，接受地西泮治疗 3 天的患者癫痫发作减少。然而，这项研究随访时间点仅为 3 天和 2 周，因而证据级别较低。

对于 PSE 的患者用药时长应为多久亦无定论。一般来说，在停药后五年内癫痫复发的总体风险大约为 50%。

目前，ILAE 对于急性症状性癫痫的界定正在进一步优化。因为现有定义杂糅了除卒中以外其它可能因素导致的癫痫发作，如低血糖、高钠血症等。在抗癫痫治疗方面，目前有一项关于艾司利卡西平的研究正在开展，相信很快有结果。