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卒中后癫痫（PSE）是指卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其他代谢性病变，一般脑电监测到痫性放电与卒中的部位具有一致性。 研究显示，从不同年龄段癫痫的发病率可以看出，儿童和老年时期是癫痫的高发时期。65岁以上老年人癫痫平均发病率为240/10万，约25%的新发癫痫发生在老年人，预测到2025年老年人将占所有新发癫痫患者的一半。卒中是老年癫痫最常见的病因，占30%~50%，其中缺血性卒中占比37%，3.1%~21.8%的卒中患者会出现癫痫发作。  诱发性癫痫发作
非诱发性癫痫发作 无明确急性诱发因素导致的癫痫发作。例如：脑炎后1年出现的癫痫发作；卒中3个月后的癫痫发作等。出现＞2次（间隔至少24 h）非诱发性癫痫发作时，可诊断癫痫。
神经系统疾病：短暂性缺血性发作、短暂性全面遗忘症、偏头痛、肿瘤、不宁腿综合征； 心血管系统疾病：血管迷走性晕厥、直立性低血压、心律失常、结构性心脏病、颈动脉窦综合征； 内分泌/代谢系统疾病：低血糖、低钠血症、低钾血症； 睡眠障碍：阻塞性睡眠低通气综合征、睡前抽动、快速眼动睡眠障碍； 精神心理系统疾病：心因性非癫痫发作。 心因性非癫痫发作又称癔症样发作，是一种非癫痫性发作疾病，由心理障碍而非脑电紊乱引起的脑部功能异常。可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，难以区分。发作时脑电图上无相应的痫性放电和抗癫痫治疗无效是鉴别关键。 短暂性脑缺血发作：临床多表现为神经功能缺失性症状，如偏瘫、偏盲、偏身感觉减退等，而癫痫发作多为刺激性症状，如抽搐等。 卒中患者需要长期使用抗血小板药物作为二级预防（例如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等），很多研究都证实了阿司匹林可以降低癫痫发作风险，但目前还没有研究证实阿司匹林及其他抗血小板药物是否可以降低PSE发作。 他汀类药物可以通过降低神经元兴奋性、减小梗死体积、降低缺血性损害，从而降低癫痫/PSE的发生发展，缺血性卒中急性期应用他汀治疗可以降低急性癫痫发作（ASS）转化为PSE的风险，亲脂性他汀类药物可以降低出血性PSE的风险。 他汀类药物降低PSE风险的效果顺序是氟伐他汀>普伐他汀>辛伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀， 阿托伐他汀/瑞舒伐他汀/辛伐他汀的应用时间越长，越能降低PSE风险，阿托伐他汀联合左乙拉西坦减少了PSE患者的临床癫痫发作次数，减少了左乙拉西坦的剂量并实现了更好的癫痫发作控制。最近的综述和荟萃分析得出结论，他汀类药物的使用与ASS/PSE的风险较低有关，但是，使用他汀类药物作为ASS/PSE的主要预防剂的证据级别总体上很低。 有几项研究指出，凝血酶可以通过蛋白酶激活受体-1的激活诱导膜和突触变化，导致癫痫发作。有试验证据表明，脑内注射凝血酶导致局灶性癫痫发作后，应用其凝血酶抑制剂后，可以阻断癫痫发作。因此可以猜测：抗凝药物可能具有抗癫痫作用，但是2019年一项临床研究指出，抗凝药物对老年患者的PSE没有影响。 再灌注治疗包括静脉溶栓、动脉内治疗（血管内血栓切除术/动脉溶栓）、机械取栓治疗。再灌注治疗对PSE发作的影响各研究证据结论不统一，且研究数量有限，结论有待进一步明确。 《美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（2019）》中指出：PSE发作的治疗应与其他急性神经系统疾病癫痫发作的治疗相似，应根据患者的特点选择抗癫痫药物；不推荐预防性使用抗癫痫药物。 本文整理自重庆医科大学附属第二医院陈阳美教授学术报告《卒中后癫痫的预测》、首都医科大学宣武医院孙伟教授学术报告《卒中后癫痫的诊断》及中国医科大学附属第一医院赵传胜教授学术报告《卒中后癫痫发作的治疗》。 |
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