【原】陈刚大夫讲糖：健康管理，切莫“摁下葫芦起了瓢”

“陈刚大夫讲糖”很久没有新作品了。一是感觉没多少东西可以再写了，很多“理念”都藏在我既往的文章中。如果有读者觉得那些文章“不新”就不值得读，那就暂时“搁置”，等待缘分到来。

今天，来了一个病友，是认识二十来年的一位老友了，现年58周岁。他去做白内障，术前检查发现：

1、患有糖尿病（糖化8.6，空腹血糖9.3mmol/L），目前未用药;他的身高175cm，体重80公斤，不是那种“大腹便便”的体型；

2、有高血压病史，自述吃过很多药，目前在使用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”，因为心率快，时常吃“倍他乐克”；

3、他有痛风发病时，目前还在吃“非布司他”，检查血尿酸518umol/L（参考值120-360），时有吃“迪根”止痛，那就是“双氯芬酸钠缓释片”；

4、本次检查，被告知有肾脏疾病了，尿蛋白2+，尿素氮8.8mmol/L（参考值2.8--7.2）和血肌酐112Ummol/L（参考值59-102），都超过正常数值上限；

5、他的尿液PH＜5，有肾结石；

6、甘油三酯3.12mmol/L，低密度脂蛋白脂固醇2.04mmol/L，否认有冠心病病史。

“摁下葫芦起了瓢”---意思是刚把水缸里漂着的葫芦按下去，瓢又浮起来了。比喻做事顾了这头就顾不了那头。形容在遇到问题时，由于事先没有准备充分，而使事情无法得到圆满解决。

老友昨天做的白内障手术，今天就被医生告诉来找到我。突然就想起了这句“俗话”，感觉还是很到位的比喻。

高血压，吃过硝苯地平缓释片，吃过寿比山，感觉就是目前的“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”好使，平时血压能维持在130/80mmHg左右。但就血压来说，还真是不错。终于把葫芦摁下去了。

岂不知，摁下葫芦起了瓢。我告诉他：这个“氢氯噻嗪”是明显升高尿酸的。不能为了血压不管尿酸了吧？

他在吃“非布司他”，这个药物有可能会导致心脏问题，增加缺血性心脏病和心衰风险，高血压心率快是可以吃倍他乐克，但心率快（时常超过90--100次/分），是抽烟的问题还是？会不会是非布司他的心脏副作用？

他的尿蛋白2+，目前还没有下肢水肿。血液化验尿素氮和血肌酐都超过了正常高高值的上限，我告诉他：高血压、高血糖、高尿酸血症还都可以称为“亚健康”（其实，目前的医学早就命名为病了，以引起大家对这些“中间环节”的重视），而尿蛋白2+，血肌酐、尿素氮超标就已经是比较严重的“临床疾病”了，目前统称为“慢性肾脏病”。这是必须要高度重视的事！按照既往的一些 报道，持续的临床"蛋白尿”，发展到“尿毒症”的期限可能就是5---10年。

是什么原因导致了他的肾脏病？

我告诉他，引起肾脏疾病的因素很多，比如慢性肾炎（他没有既往史）。糖尿病高血压也可以引起肾脏损害，但是，他的糖尿病病程很短，高血压控制也尚可，应该不会是它们的主因。我告诉他，最大的可能是“尿酸性肾病”。他有痛风病史，间断服用“迪根（肾毒性还是比较大的一种药物）”，有肾结石，尿PH数值小于5，此时的肾结石高度怀疑与高尿酸相关。尿酸在尿中浓度过高、结晶沉积，是对肾小管造成损伤的重要因素。碱化尿液的主要意义就在于此。

高尿酸血症，它才最可怕！

陈刚，公众号：陈刚大夫讲糖高尿酸血症的危害，它才最可怕！

而要尽量减慢肾脏疾病的进展，则是需要综合治疗的。

一顿“解释也好、恐吓也罢”的说辞之后，开始了治疗的“综合型”，绝对不能摁下葫芦再起来瓢，那是顾头不顾腚。

1、饮食管理是第一步的：限制蛋白质摄入量，要求是低盐、低脂优质低蛋白、糖尿病、痛风饮食。他有喜好吃豆制品和花生的习惯，病人不好理解“这吃多少克那吃多少克”，我直接告诉他最好停掉“豆制品和干果类”3个月。多饮水，要稀释尿中的尿酸浓度，每天1500-2000mL。喝羊汤、喝啤酒的习惯他早就知道不敢喝了；

（我都会为病人准备一张表的）

2、降压药物，把升高尿酸的厄贝沙坦氢氯噻嗪片停掉，更换成具有降尿酸效果的降压药物：氯沙坦钾，并加强血压监测。根据血压和心率，调整倍他乐克的剂量；

3、降糖药物，给予具有降尿蛋白和肾脏保护的SGLT2抑制剂“达格列净”，监测血糖，如果不达标，可以联合二甲双胍。这两种药物，也都有一定的降尿酸作用；

4、尿酸处理：停止非布司他口服，如果心率改善那是最好的了。半月后监测血尿酸，如果因为更换降压药后，尿酸能够维持到300-360umol/L以下，就可以暂时不用“典型的”降尿酸药物。让其购买血糖监测仪、尿酸监测仪，随时在家关注尿酸的变化；

5、嘱其购买监测尿液PH 的试纸，随机关注和监测尿PH，尽量维持到6.2--6.9以上，以减少尿酸对肾脏的损伤。同时，嘱其购买“枸橼酸氢钾”以碱化尿液，促进尿中结石、结晶溶解，进而保护肾脏。因为他有高血压和心悸等情况，常用的碱化尿液药物“碳酸氢钠”没有被我推荐；

6、嘱其购买一种盐皮质激素受体拮抗剂“非奈利酮”，这是最近2年被证实有肾脏保护、延缓肾病进展的药物。但是，它也有一定升高尿酸的副作用，要关注尿酸、血钾变化；

7、减少肾毒性药物的使用，尤其是“止痛药”、“感冒药”，切记随意使用。比如，他原来吃的“迪根”；

8、预防便秘；

9、一个月复查一次，至少观察3个月。

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医学这个东西，简单也复杂。

很多人的健康问题，并非一处。有很多时候，医患双方都要有统管视觉的“帅才”才行。既不能为了血压不管尿酸（氢氯噻嗪、吲达帕胺），也不能为了尿酸不管血压心脏（比如碳酸氢钠、非布司他），如果有“保护肾脏”的“非奈利酮”有明显升高尿酸的情况，也是应该慎用的，切忌：切莫“摁下葫芦起了瓢”。

一个实际病例，我没有更详细地分析诊疗思路。不过，明白人还是能够看明白的。

中午，打来电话，该买的药物都买来了，我再次告诉他要买血糖监测、尿酸监测、尿PH监测的设备。

静等一月后、三月后结果如何。愿我友尽早康复

文章写完了，记录了一下本次就诊的“流水账”，细心的糖友或许能够学到：哪个药降压却升高尿酸，哪个药降糖降压还降尿酸----这些都是知识点。但我更想传达的是一种理念：健康的事，还是尽量交给专业人来帮忙解决，因为健康管理，切莫摁下葫芦起了瓢！

我在中国抚宁，静待云涌花开，风起雨来！