 开篇思考？ 津液是指机体一切正常水液的总称，构成人体和维持人体生命活动的基本物质。 主要功能是滋润濡养，化生血液，调节阴阳，排泄废物。 津液观中的强壮微发汗，与汗液流失，机体功能沉衰是否相关？ 胡希恕先生说，“从阳证陷入了阴证，从太阳病陷入到了少阴病里面去”， 我们应该怎么去理解呢？ 六经辨证中的表证，分为：表阳证（太阳病），表阴证（少阴病）， 那么我们又该如何去定位，定性？ 我们一起来学习，先看桂枝加附子汤条文。 桂枝加附子汤条文 第20条，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 桂枝(去皮)三两，芍药三两，甘草(炙)三两，生姜(切)三两，大枣(擘)十二枚，附子(炮，去皮，破八片)一枚。 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。  看林佳明师父如何解读条文？ 师父说：本该用发汗的方法来治疗太阳病，但是没有选择合适的方剂、恰当的方法来发汗，导致变证。 变证出现“遂漏不止”，汗漏不止，汗一直止不住。 这个时候出现心悸、心慌、出汗很多、头部汗出多的症状。 是因为发汗过多，伤到心阳了，心阳不足，心阳不振，所以就出现了心悸、汗出。 怎么治疗呢？用桂枝甘草汤，严重一点的用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 但是用这两个方子不是绝对的，师父说只是和大家举个例子，解释一下我们所说的“遂漏不止”的原因。 插播一点小收获 桂枝甘草汤 伤寒论第64条，发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 它具有辛甘化阳的作用，主要治疗心悸、心率不齐（早搏）等 桂枝具有降冲逆的功效 组成：桂枝四两 炙甘草二两（比桂枝汤中多一两桂枝）， 服用方法为顿服，即一次性服完。 扩展： 如果患者出现脉和缓，舌淡，胖大，齿痕，水滑说明有水饮， 可加茯苓，量要大，临床师父常常用45g/65g/75g 如果出现心脏病类的心悸，心慌，心阳不振， 加龙骨、牡蛎（可用珍珠母、龙齿代替）。 如出现阴阳两虚，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 如出现气虚，疲劳，乏力，气短动则加剧等，加升陷汤（常用黄芪15-30克，升麻3-5克，柴胡3-5克，党参10克），同时也可加仙鹤草30克以上。 气虚的基础上有脾肾虚弱，出现腹胀、消化不良，纳差等，用补中益气汤。 出现胸闷，舌苔厚腻+瓜蒌薤白半夏汤。 以上是师父在课上讲解的， 继续往下说  “其人恶风”，病人还是有怕风的症状，表还没解，又有发汗了后导致的里虚、阳气虚，机体功能沉衰、不足，里虚也会出现恶风。 所以，这里存在着表不解以外的三个临床证候反应，“小便难，四肢微急，难以屈伸”。 小便难是因为什么？是津液通过汗而排除体外，津液不足，导致小便就难解了。 “四肢微急，难以屈伸”，就是津液枯竭、或者不足，难以濡养经脉，所以出现四肢的拘急痉挛， 首先有表不解，所以病位还是在表，但不是太阳病的表，而是少阴病，就是从太阳病陷入了少阴病， 就是胡希恕先生说的，“从阳证陷入了阴证，从太阳病陷入到了少阴病里面去”。 治疗的时候是“强壮发汗”，而且是“微发汗”来解表。 有表还是要解表，但是跟12条桂枝汤证不一样。 除了“遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”等临床症候反应外，病人可能还会合并有脉沉细，细弱细微，重按无力，精神差等临床症候， 这是机体功能沉衰，阳气不振，阳气不足的阴证的表现。 如果还有表证，在辨治表证的时候，就要有辩阴阳的思维， 在脏腑经络的角度解读第20条的话，认为是阴阳两虚，用的是桂枝加附子汤； 在经方的角度解读的话，是少阴病，用的是桂枝加附子汤，强壮微发汗的方法。 桂枝汤加了附子一枚，其实就提示了机体功能沉衰不足了， 用附子来强壮机能，就是师父经常和大家讲的，少阴病的治则强壮微发汗。 强壮微发汗的方法不单单是指加附子的运用。 后面的学习内容和以前学习的内容联系起来，比如说气虚发汗，把它套进去就知道。 气虚发热，师父说就是我们所说的内伤气虚发热，用补中益汤， 病因病机如果辨为血虚、阴虚的，按照这个理论去理解，扩大临床使用思维， 也把大家以前学的中医内科学等这些知识给综合的糅合起来，就容易理解了。 师父说，用经典的理论，经典的思维，经方的思维，来指导临床运用，它也就是经方了。 桂枝加附子汤，有很多临床案例。 这首方往往用于表阴证，表不解，但是又有机体功能沉衰的表现， 在临床中，比如常用的一首方，桂枝加附子加苓术汤，来治疗关节炎，关节痛，痹症等等这类的疾病效果非常好。 师父建议大家思考： 从这首方演变而来的，桂枝加附子加苓术汤，在这个基础之上，桂枝去桂加苓术汤，去思考一下？ 还有再思考一下：桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨牡蛎汤？ 桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨牡蛎汤，非常的微妙，非常的巧妙，非常的有意思，大家可以对比着来读。 好奇心&资料收集 桂枝加龙骨牡蛎汤 条文：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 芤 kōu 【名]葱的别名。旁实中空。如:芤空(中医诊脉时,脉博浮大而软,按之中空如葱管)芤脉 kōumÃi 脉象之一。 脉来浮大而软,按之中空如捻葱管芤脉浮大软,按之中央空,两边实。 方药：桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 主证：烦躁，心神浮越于外，心悸不宁，火法劫汗伤阳，至心阳受损，心神失养。 上实下虚，后世称之为心肾不交，下虚则寒，故少腹弦急，阴头寒；上实则热，故目弦发落。 二加龙骨牡蛎汤 虚赢浮热汗出者，桂枝加龙骨牡蛎汤除桂加白薇，附子各三分，故曰二加龙骨牡蛎汤 羸 léi〈形〉(形声.从羊,本义:瘦弱) 方药：白薇三分 附子三分 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 二加龙牡汤是治疗阳虚发热的代表方。 该方为何能治疗阳虚发热?附子、生姜、大枣、甘草温阳益气，阳虚发热为虚热上浮，加收敛潜镇的药--芍药、龙骨、牡蛎收敛、潜镇。  学以致用：分享一例案例 女，63岁，2023年11月6日。 主诉:胸部胀痛、多汗4天， 现病史:4天前因做手工，长时间低头后，随后感胸部疼痛，伴有多汗，未做特殊处理，未进一步诊治，到我处寻中医治疗。 刻诊:胸部胀痛，偶有两侧头痛，感心烦，胸不闷，诉长期难入睡，夜间最多能入睡2个小时。 白天上下楼梯感气喘，平时无乏力，近几日汗多，动则加剧，怕热也怕冷。 常出现双下肢抽筋伴麻痛，右上肢麻痛。 大便烂，小便可。 舌胖大，淡暗紫，中间裂，脉沉细。 一诊：考虑上热下寒，拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散（注：量不罗列了）3付，水煎服，每天一付，分3次服。 二诊：胸部胀痛明显减轻，目前主要问题是：汗多，动则加剧，入睡改善，近日偶有双下肢、双上肢出现抽筋，自觉全身不舒服。 处方：桂枝加附子汤 桂枝1 芍药3 干姜1 大枣1 炙甘草1 附子1 伸筋草1 木瓜1 淫羊藿1 一付，颗粒剂，开水冲100ml水融化后口服。 回访：诉服药后全身从来没有那么轻松过，双下肢、双上肢抽筋还有一点（较前有明显好转），胸部胀痛已，能入睡，汗多有改善。 效不更方+山茱萸敛汗。继服3剂。 回访：患者诉汗出已不明显，其余症状缓解很多，因工作原因，暂不服药，观察变化，如需要再巩固。 按 语 一诊选用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散之意，当时考虑的方向是因为上热下寒，复诊时有一定疗效，说明大的方向没有错， 但没有达到理想的效果，这个时候就需要思考，是辨证的精准性出现了问题？还是其他？ 二诊，回想起师父之前解读过的桂枝加附子汤条文，如果汗多会导致津液枯竭、或者不足，难以濡养经脉，从而出现四肢的拘急痉挛， 我突然顿悟，该案例汗出过多，不就是漏汗不止？ 加上出现双下肢的抽筋，不就是津液枯竭、或者不足，难以濡养经脉出现的拘急痉挛？ 故果断使用：桂枝加附子汤加伸筋草，淫羊藿，木瓜。 师父临床中，运用桂枝加附子汤方证经验是: 恶寒发热，汗出，脉沉细/细微，精神差/精神不振。 师父临床加伸筋草，淫羊藿，木瓜与桂枝汤，芍药甘草汤形成抽筋，拘急专用方，效果很好。  作者简介 黄雪妹，崇尚仲景六经辨证，师承于钦州市中医医院副院长，副主任医师，钦州市名中医，北京中医药大学（中医学院中医专业本科生）导师，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人林佳明教授。 撰稿 丨 黄雪妹 编辑 丨 郭小燕 校对 丨 温睿敏 |
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