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聚友会微信群讲稿首发 专注中医·始终原创    红皮病型银屑病为皮肤科疑难重症，皮损面积超过全身体表面积的90%，多由银屑病在急性期时由于某些因素刺激、治疗不当诱发，或由银屑病急性加重演变而来。研究显示在我国约1%的银屑病患者会发展成红皮病型银屑病，红皮病型银屑病约占所有类型红皮病的8%~44.9%。红皮病型银屑病起病急骤，病情进展快，病情严重患者可因皮肤屏障大面积受损，出现严重的皮肤感染，或由于大量脱屑，导致蛋白质丢失出现低蛋白血症，还可能出现电解质异常等严重后果，还有一些患者可逐渐演变成慢性、持续性、难以缓解的红皮病状态。 根据其全身皮肤弥漫性潮红、肿胀的临床表现，属于古籍记载中“王烂疮”“王灼疮”“洪烛疮”等病的范畴。《诸病源候论》载“王烂疮者……故初起作瘭浆，渐渐王烂，汁流浸溃烂，故名王烂疮也。亦名王灼疮，其初作浆，如汤火所灼也。又名洪烛疮，初生如沸汤洒，作瘭浆，赤烂如火烛，故名洪烛也。” 在红皮病型银屑病的治疗上，现代医家有从“阴阳毒”“血热血燥”“温阳法”等治则内服论治，也有运用针刺、放血等外治，均能够减轻患者发热、瘙痒、干燥等临床症状，改善红斑、鳞屑、浸润的体征。 燕京皮科流派创始人赵炳南教授认为本病病位在血分，整个病程阶段中，热邪、毒邪、阴虚为3大关键因素；红皮病型银屑病患者素体血热，日久化火；复外受毒邪，或血分之内热化火成毒，火毒炽盛，外灼熏蒸皮肤，内入耗伤阴血，诱发本病；病情日久，火毒之邪动血耗血，毒邪羁留，则呈阴虚邪恋之势。  1、发病机制责之于血分热邪、火毒阴伤 1.1 病之初起——血分蕴热，日久化火 赵炳南教授提出银屑病发病主因“血分蕴热”，“血热”是银屑病发生的内在因素。患者或因外感风热之邪，客于皮肤；或心绪烦扰、内伤七情，气机郁滞而生热；或饮食不节，脾胃失和，气机不畅，久而化热。“蕴”字意为积聚、蕴藏，此时热邪蕴于患者体内，日久热邪入血，在血分蕴蓄、阻滞，形成“血热”。 《素问·五运行大论》言：“热为火之渐，火为热之极。”赵炳南教授提出血热盛极则化生为火，红皮病型银屑病患者血分蕴热日久，热邪渐盛，化生火邪。血热化火，鼓动血行，外发肌肤，热壅皮肤血络则生鲜红色斑片。 1.2 病之燔灼——火毒炽盛，郁于营血 《重订通俗伤寒论》言：“火盛者，必有毒”；清·张秉成《成方便读》曰：“毒者，火邪之盛也”。赵炳南教授认为银屑病患者血分热邪郁久变生火邪，火过盛便生毒，“火毒炽盛，郁于营血”，红皮病型银屑病是在寻常型银屑病基础上，毒邪引动血分蕴热化火进一步发展而来。 临证中凡邪气亢极或蕴结不解，称之为“毒”，红皮病型银屑病的毒包括内生之毒和外生之毒。红皮病型银屑病“外生之毒”包括外感风寒之邪、风热之邪，或外受之药毒，如不当使用具有毒性、偏性、峻烈之性的药物；红皮病型银屑病“内生之毒”，为热聚而成毒，毒为热盛所致，经曰：“邪盛谓之毒”；内外之毒与血分热邪搏结化火生毒。 赵炳南教授提出红皮病型银屑病病之燔灼时，“火毒郁于营血”。《说文解字》中“郁”字为繁盛之意，即指营血分火毒炽盛之势。 《黄帝内经太素·十二水》曰：“火毒入身，诸骨枯槁，经脉溃脓”；红皮病型银屑病发作期时，内外合邪，化火成毒，毒邪致病来势凶猛，呈燔灼之势；故本病多起病急骤，皮疹泛发全身，呈弥漫性、剧烈性特点；发热多呈高热，病情严重者可诱发脓疱型银屑病或关节型银屑病，躯干四肢泛发脓疱甚至骨关节受累。 叶天士《温热论》言：“营分受热，则血液受劫，心神不安”。赵炳南教授提出红皮病型银屑病火毒入营血，伤阴耗血，营血不足不能养神，营阴不足不能守心，血分火热之邪扰动心神，致心神不安，本病患者多心烦不寐。 1.3 病之迁延——血分阴伤，正虚邪恋 红皮病型银屑病患者病之迁延，赵炳南教授认为此时热毒大部已去，皮损颜色变淡，面积减小，潮红肿胀消退，但毒热仍可残留血分、肌肤，皮疹颜色转暗红或淡红，或遗留小部分顽固皮疹，难以去除。 《素问·阴阳应象大论》言：“寒伤形，热伤气”，赵炳南教授认为红皮病型银屑病火毒为过亢之“壮火”，挟血在体内快速流动，消蚀正气，患者后期正气虚衰，无力祛邪外出，病情迁延不愈。 《伤寒论》云：“热病之后，余热未清，气阴两伤”，赵炳南教授认为红皮病型银屑病病之迁延，正气虚衰，血分阴伤，血脉枯竭，不能濡润肌肤，肌肤热邪生风化燥，故可见肌肤瘙痒伴大量脱屑。 2 治则治法以凉血解毒、养阴润燥为核心 2.1 病之初起治以清热凉血 热邪“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。红皮病型银屑病之初起，血热化火，赵炳南教授提出须“从血论治”，以清热凉血为主要治则，李斌、刘复兴等医家也有同样观点。有研究发现清热凉血法可缓解血热证银屑病动物模型炎症和相关炎症因子。 赵炳南教授常用紫草、赤芍、丹皮、茜草根、丹参、白茅根、槐花，诸药皆入血分，清血热而凉血。紫草、赤芍、丹皮、丹参、茜草根，色或红或紫，性寒，功专入血分而清热凉血。《神农本草经百种录》曰：“紫草，色紫而走心，心主血，又其性寒，故能治血家之热。”赤芍入肝经，微寒，《药品化义》言：“味苦能泻……用此清热凉血”。《纲目》载丹皮“凉血，治血中伏火，除烦热”。丹参，色赤，《神农本草经百种录》言：“丹参能走心以治血分之病”，味苦，性微寒，苦以泻火，寒能凉血。《本草经疏》认为：“茜根，行血凉血之要药”。 赵炳南教授将其合用清热凉血，去红皮病型银屑病血分之热，消皮肤鲜红斑片。赵炳南教授应用槐花、白茅根既清热凉血亦使热从二便分消而下，使邪有出路；在红皮病型银屑病初起之时除去血分火热之邪。槐花归大肠、肝经，为苦寒之品，既走血分而凉血，又清大肠热，可使血热从大肠去；白茅根，《纲目》言其“甘能除伏热，利小便”，归小肠、膀胱经，能清血分之热而利小便，使血分热邪从小便去。 2.2 病之燔灼治以泻火解毒、清营护心 红皮病型银屑病之燔灼时，营分火毒为盛，赵炳南教授提出以“急则治标，从营分出发，泻火解毒”为第一要义，同时清营分热邪，滋营分之阴以护心，以泻火解毒、清营护心为治疗大法。 红皮病型银屑病病之燔灼之时，火毒之邪为主，针对肌肤火毒炽盛，潮红肿胀，赵炳南教授常选用苦寒之药，力专泻火解毒，如紫花地丁、蚤休、金银花、蒲公英。紫花地丁，苦、辛而寒，《本草备要》载其“泻热，解毒”。《本草正义》言：“蚤休，乃苦泄解毒之品”。《本草新编》载：“蒲公英妙在善能消疮毒，而又善于消火，故可两用之也”。《洞天奥旨》认为“金银花最能消火热之毒”。4药均善清热泻火解毒，赵炳南教授用4药直泻本病前期火毒壅盛之势，同时清解皮肤热毒和药毒。 红皮病型银屑病病情燔灼之时，郁火与毒搏结，入营入血，成营分火毒炽盛之势。本病患者发作期体温多从午间或夜晚开始升高，多为高热，清晨下降，此亦为营血分热毒之象。赵炳南教授针对此红皮病型银屑病营血分火毒，在清热凉血的基础上，多加以动物类有情之品，加强清热解毒之力，入营血分而清营凉血，如玳瑁、犀角等。《本草便读》言：“角者精灵之所聚”“咸苦大寒，专入心家治血热，轻灵解毒”，清营血而解热毒，治毒火燔灼，功效甚好。《纲目》载：“玳瑁，解毒清热之功，同于犀角”，《本经逢源》认为“玳瑁入心主血”，玳瑁功同犀角，可清营凉血解毒。 病情燔灼时，营分阴伤，热邪易扰心神，赵炳南教授重视“清心火，护心阴”，常将养阴与护心相结合。应用生地黄清营分之热、养营血之阴，生地黄同犀角皆为清营汤中重要药物，《本草汇言》载其乃“益阴上品，故凉血补血有功”，与犀角配伍可清营凉血养阴。《珍珠囊补遗药性赋》载生地黄“凉心火之血热”，《本草便读》言丹参“专通于营分”，《本草便利》言其“安神补阴”，赵炳南教授将生地黄与丹参同用，清营养阴，安神护心。此外，赵炳南教授常应用“三心方”泻心经实火而护心，方中连翘、莲子心、栀仁3药皆入心经而性寒，治疗本病火毒炽盛扰心所致心烦、燥扰不宁，共奏泻火解毒、清营护心之效。 2.3 病之迁延治以养阴益气，清解余邪 吴瑭云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥。”赵炳南教授认为本病迁延之时，阴虚为主，热毒留恋，藏于血分，不可再以苦寒泻火，治疗上应扶正以祛邪，治以养阴益气，清解余邪。有研究发现使用养血清热解毒法能改善银屑病血燥证银屑病小鼠症状，并抑制增殖细胞核抗原的表达。 针对红皮病型银屑病迁延时血分阴伤之势，赵炳南教授以沙参、玉竹、石斛、天冬、麦冬滋阴生津，津血同源，津液充则阴血足；再以血分药熟地黄、玄参、当归滋阴养血，清解余毒。《本草正义》言熟地黄能“滋津液，益精血”，熟地黄性甘咸质润，补阴益精以生血；当归，调补营血，润泽肌肤，《本草正》载：“当归，其味甘而重，故专能补血……故能养营养血”；玄参，功可滋阴降火解毒，《本草正》载：“玄参，此物味苦而甘，苦能清火，甘能滋阴”，与熟地、当归相配，使血分营阴得以充养，清除血分余热，外又濡润肌肤，减轻肌肤脱屑瘙痒。 红皮病型银屑病迁延，气阴亦被耗伤，赵炳南教授以黄芪、西洋参、佛手参补气益阴而泻余火。《本草备要》载黄芪“炙用补中，益元气”，赵炳南教授先以黄芪大补元气；再以佛手参、西洋参补益气阴，《药性考》载西洋参“补阴退热，扶正气”，热病后期常用其清余毒；三药相合，使余火清且不耗伤气阴。在此生津、养血、补益气阴的基础上，赵炳南教授以银花、蒲公英托毒外出。银花、蒲公英二药均为解毒散毒之药，赵炳南教授用此二味药与相伍，引血分余邪外出，清解余毒，使遗留不愈的皮损尽快消退。   3 病案举例 王某，男，30岁。主因“反复四肢起疹3年余，加重3天”就诊，患者3年前无明显诱因四肢起皮疹伴瘙痒脱屑，诊为“牛皮癣”，多次治疗，皮疹好转，但反复发作，冬春加重。3天前于某医院就诊，外用药后，两下肢全部变红，逐渐蔓延至全身，头皮、躯干及两上肢有多数散在红斑，表面有白色鳞屑，两下肢呈弥漫性潮红水肿，大便干燥，小便黄赤。专科查体：头皮、躯干散在甲盖至榆钱大小轻度浸润性红斑，上覆少量白色鳞屑，四肢伸侧可见较大面积红色斑片，融合成大片，上覆银白色多层性鳞屑，双下肢皮肤潮红、肿胀，手足掌广泛性角化脱屑。舌质红、苔白，脉弦数。 诊断：红皮病型银屑病 方药：藏红花4.5g（另煎兑服），生黄柏9g，生栀仁9g，生槐花15g，酒黄芩9g，建泽泻9g，车前子9g，干生地30g，凌霄花9g，紫草9g，粉丹皮9g，土茯苓9g，生甘草15g。外用普连膏。 复诊：连服3剂后，皮疹颜色转暗，潮红区已有小块健康皮肤出现，原来融合成片的皮损有分化现象，自觉发痒。原方去丹皮加白鲜皮、大黄，又服3剂，皮损较前更减，仅有小腿皮红仍明显，表面有鳞屑，上臂及后背皮损部分呈色素脱失斑，痒减轻，又按原方加入木通，去白鲜皮、大黄。药后，红皮基本消退，残留原牛皮癣损害，原方去藏红花加熟地，继服3剂。共服中药12剂后，皮损基本消退，残留少数红点状皮损，手足掌角化亦较前脱落。舌质变淡，脉沉缓。又以利湿养血润肤之法治之，方药如下：干生地30g，大熟地15g，泽泻9g，车前子9g，木通6g，生槐花30g，土茯苓30g，炒黄柏9g，全当归9g，生栀仁9g，生甘草6g，白鲜皮30g。上方连服15剂，皮肤完全恢复正常，临床痊愈。 【原按】本案为银屑病继发红皮病，由于湿热俱盛，热在血分，血热灼蒸皮肤，血燥不能荣外而致。治疗初期，以清热利湿、凉血活血为主；久病伤阴，气血两亏，后期投以养血、益阴润肤之剂。用药方面，红皮病早期湿从热化，湿热郁火流串血分，用红花、紫草、丹皮、茜草、赤芍等，因其甘寒、苦寒以清热利湿、凉血活血；黄柏、黄芩、土茯苓、泽泻、车前子、白鲜皮、木通等清热利湿；同时用干生地清热凉血兼以益阴润肤。后期，阴液亏耗，气血两伤，投以当归、黄芪、熟地黄补血养血、养阴润肤。 【现按】本例患者已患银屑病3年余，外用药物刺激后引发蕴热化火成毒，毒热引动血热外发肌肤，发为本病，患者舌脉、临床表现均为火毒炽盛之象。患者此时高热不显，以皮肤大面积潮红为最主要表现，判断此时火毒炽盛，但尚未入营，故暂不予营分之血肉有情之药，而以干生地、丹皮、红花、紫草、凌霄花强调清热凉血。患者下肢水肿较甚，湿邪易袭下部，判断患者兼夹湿邪，故赵炳南教授在泻火解毒的思路上，加以清热祛湿，选用黄柏、黄芩、土茯苓清热燥湿解毒。生栀仁清心火，以防毒热太盛入心。在此基础上加槐花清大肠热，泽泻、车前子利湿，使邪有出路，同时外用清热解毒的普连膏，内外共奏泻火祛湿解毒之效。甘草调和诸药。 3剂后，皮损较前变暗，消退皮红仍显，血热稍缓解，湿邪仍著，去丹皮加清热利湿解毒之效更强的大黄，自觉瘙痒，加白鲜皮止痒。又3剂后，症状体征均明显缓解，瘙痒减轻，下肢皮红明显，去白鲜皮、大黄，加木通清热利湿同时引药下行。 12剂药后红皮基本消退，遗留少数原发皮损，此时热邪虽退，湿邪难祛，结合舌脉判断此时为正虚邪恋之势，治以扶正祛邪。去原方藏红花，加以熟地黄与生地黄相须大补阴分亏虚，又与补血养血的当归相合，益阴养血；患者热势虽退，仍有遗留红色皮损，为余毒未清之象，血分、肌肤仍有余热，以生地黄、槐花清血分之热，黄柏、土茯苓清肌肤热毒；本病患者前期湿盛明显，继予泽泻、车前子、木通清热利湿，巩固前方利湿之效；仍有瘙痒，故以白鲜皮止痒。 4 小结 红皮病型银屑病是一种急性发作、病情严重的难治性皮肤科疾病，赵炳南教授认为本病由于热邪化火成毒，火毒搏结炽盛，郁于营血，发于肌肤而致；后期则以血分阴伤为主，正虚邪恋。本病病位在血，血分热邪、血分火毒、血分阴虚为3大诸药因素；在治疗上，赵炳南教授从“血分”出发，立足“从血论治”，多用血分药，同时兼顾清热、解毒与养阴。 本期责任编辑：韩雪 北京市石景山区中医医院 本文来自普思琪，孙丽蕴在《北京中医药》2023年6月第46卷第3期发表的文章，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明作者及出处。 |
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