鹅颈畸形手指诊疗学习

鹅颈畸形是指间关节（IP）的锯齿状塌陷，伴随近节指间关节过伸、远节指间关节屈曲的畸形（图2）。这种畸形是肌肉肌腱不平衡和/或关节松弛的结果，并不是风湿性关节炎的特有表现。天鹅颈样畸形是由于远节指间关节(DIP)、近节指间关节(PIP)或掌指关节(MCP)的异常。

(图2,《rehabilitation of the hand and upper extremity》)

● 近节指间关节 (PIP) 

天鹅颈样畸形可能起源于PIP关节，因为滑膜炎伸展掌侧囊，使PIP关节过度伸展。肌腱滑膜炎导致浅表屈肌腱断裂或延长，消除了抑制PIP关节过伸力量，会导致或增加畸形，特别是在内在肌肉缩短或挛缩存在时，会进一步增加PIP关节的伸展力。

● 远节指间关节 (DIP)

DIP关节屈曲是继发于PIP关节过伸的后果。另外，末端伸肌腱附着的拉伸或断裂也导致DIP屈曲，即所谓的锤状畸形。

● 掌指关节 (MCP)

天鹅颈指畸形也可由MCP关节的畸形或肌腱不平衡引起。当MCP关节尺侧偏和掌侧半脱位时，尺侧内在肌的张力降低，然后，内在肌肉会缩短和收缩，以补偿张力下降。紧绷的内在肌腱增加了PIP关节的伸展力，导致天鹅颈样畸形。

鹅颈畸形的分类

I 型：近侧指间关节完全可活动，有弹性；

II 型：近侧指间关节的主动与被动活动均受限，由于手内在肌紧张引起掌指关节伸直；

III 型：无论掌指关节处于什么位置，近侧指间关节活动范围均减小；

IV 型：近侧指间关节过伸位固定，并伴有关节面的破坏。

发病机制

1、创伤后鹅颈畸形发病机制：

①忽略近侧指间关节掌板的损伤会导致掌板功能不全，中央束的活动失去掌板的限制，从而导致近侧指间关节过伸畸形。近侧指间关节反复的背侧脱位是导致此类损伤的原因之一，可引起掌板功能不全。

②位于远节指骨基底背侧的伸肌腱止点撕脱，可导致伸指装置失衡，中央束伸直力量加强，可产生近侧指间关节过伸畸形。

③先前手指骨折或损伤，继发中节指骨的背伸畸形愈合或腱周粘连，会导致鹅颈畸形。

④近侧指间关节的过伸和横行支持韧带的变薄，促使伸肌腱的侧束向近侧指间关节旋转轴的背侧移位。移位的侧束可导致近侧指间关节伸直和远侧指间关节屈曲。

2、类风湿鹅颈畸形发病机制：

①滑膜炎引起横行韧支持韧带的变薄，导致其限制伸肌腱侧束背侧移位的作用丧失。由于侧束向近侧指间关节旋转轴的半脱位，从而形成持续性远侧指间关节过度伸直。

图源：《坎贝尔骨科手术学》

②滑膜炎导致远侧指间关节发生伸肌终腱的破裂和变薄，也许是鹅颈畸形的最初原因。这可引起近侧指间关节伸肌力量的集中和过伸畸形。

③掌指关节力学结构的病理性改变，也可导致鹅颈畸形：慢性滑膜炎和失状束的变薄、关节面的破坏伴随关节变形和掌侧关节半脱位、内在肌紧张或挛缩。

图源：《坎贝尔骨科手术学》

④近侧指间关节持续过伸导致伸肌装置挛缩，尤其是三角韧带挛缩为著，最终导致近侧指间关节过伸位挛缩，关节僵硬甚至固定。

手术

手术方法：采用右中指近指间关节屈肌腱固定 + 侧腱束固定术矫正鹅颈畸形

臂丛麻醉成功后，患肢放置侧方手术台，上驱血带。

1、屈肌腱固定术：

取以近指间关节为中心的 Brunner 切口。

图源：作者提供

掀起全层皮肤显露屈肌腱腱鞘，保护两侧神经、血管束。

图源：作者提供

从 A2 滑车的远侧至 A4 滑车的近侧缘掀起屈肌腱腱鞘的膜性部分，显露屈肌腱。

图源：作者提供

在指浅屈肌腱分叉处将桡侧指浅屈肌腱切断。在距离 A2 滑车远端约 3 mm 处做一在 A2 滑车偏桡侧横行切口。

图源：作者提供

将切断的指浅屈肌腱远侧端通过 A2 滑车的切口后反折。

图源：作者提供

在保持近指间关节屈曲约 30° 位，将反折后的指浅屈肌腱与自身缝合。

图源：作者提供

2、侧腱束固定术：

将向背侧半脱位的侧束从中央束和中节指骨基底表面的三角韧带上游离出来。

向背侧半脱位的外侧带，图源：《坎贝尔骨科手术学》

将侧束移至近侧指间关节滑动轴的掌侧，在近侧指间关节水平，从屈肌腱腱鞘上掀起一个蒂位于背侧的腱鞘瓣，宽约 0.6 cm，将侧束移至腱瓣的掌侧，腱瓣缝回原来的位置做为一个滑车限制侧束，轻柔的牵拉变道后的侧束远、近端，确认侧束在屈肌腱腱鞘下滑动良好。缝合伤口，术毕。

带线锚钉治疗鹅颈畸形

鹅颈畸形：手指的鹅颈畸其原因目前尚不明确。其机理如下所示：

治疗鹅颈畸形主要是中央腱束延长、侧腱束及三角韧带松解术

传统术式

带线锚钉