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股骨远端骨折是指在股骨远端关节面15cm内发生的骨折，其发病率占股骨骨折的3%~6%，约占全身骨折的1%。流行病学研究表明股骨远端骨折发病年龄呈“双峰状”分布，分别好发31~50岁中青年人群和60岁以上老年人群。交通事故、高处坠落等高能量损伤导致的股骨远端骨折多为C2/C3型骨折，骨折大多累及膝关节面和股四头肌伸肌装置，常伴有股骨内侧骨质缺损及严重软组织损伤。 股骨远端定义在股骨髁和股骨干骺端的区域，从关节面测量这部分包括股骨远端9cm（图1）。 
股骨髁和胫骨髁适合于重力直接向下传导，在负重过程中，两髁位于胫骨髁的水平面，股骨干向下和向内倾斜，这种倾斜是由于人体的髋宽度比膝宽。股骨干的解剖轴和负重或机械轴不同，机械轴通过股骨头中点和膝关节的中心，总体来说，股骨的负重轴与垂直线有3°，解剖轴与垂直轴有7°（平均9°）的外翻角度。正常膝关节的关节轴平行于地面，解剖轴与膝关节轴在外侧呈81°角，在进行股骨远端手术时，每一患者都要与对侧比较，以保证股骨有正确的外翻角并保持膝关节轴平行于地面（图2）。 
AO骨折分型AO组织将股骨远端分为3个主要类型：A（关节外）；B（单髁）；C（双髁）。每一型又分成3个亚型： A1，简单两部分骨折； A2，干楔型骨折； A3，粉碎骨折； B1，外髁矢状面骨折； B2，内髁矢状面骨折； B3，冠状面骨折； C1，无粉碎股骨远端骨折（T形或Y形）； C2，远端骨折粉碎； C3，远端骨折和髁间骨折粉碎。 从A型到C型骨折严重程度逐渐增加，在每一组也是自1～3严重程度逐渐增加（图3）。 
治疗方法1、非手术治疗 传统非手术治疗包括闭合复位骨折、骨牵引和管形石膏，这种方法患者需要卧床，治疗时间长、花费大，不适合多发创伤和老年患者。闭合治疗虽然避免了手术风险，但经常遇到骨折畸形愈合和膝关节活动受限。 非手术治疗的目的不是要解剖复位而是恢复长度和力线，由于骨折靠近膝关节，轻微的畸形可导致膝关节创伤性关节炎的发生。股骨远端骨折可接受的位置一般认为在冠状面（内外）不超过7°畸形，在矢状面（前后）不超过7°～10°畸形，短缩1～1.5cm一般不影响患者的功能，关节面移位不应超过2mm。 2、手术治疗 锁定钢板： 患者仰卧，膝关节屈曲60°。行股骨远端外侧纵切口，显露骨折处，尽量保留骨折块血供，逐一复位骨折，先用克氏针临时固定髁间骨折部位，再选择相应的锁定钢板行骨折内固定。完成固定后，撤除临时固定的克氏针。透视下确认骨折复位满意，内固定可靠。放置引流管，逐层闭合切口。  图4 患者，男，37岁，车祸导致左侧股骨远端C3型骨折，采用解剖锁定钢板内固定治疗 2a,2b:术前正侧位X线片示左侧股骨远端C3型骨折 2c,2d:术后复查X线片示内固定稳定，复位良好。 逆行髓内钉内固定： 采用逆行髓内钉内固定治疗，体位与钢板组患者保持一致。于髌腱内侧行3.0cm的纵切口，用牵开器牵开膑腱，并进行保护。显露股骨髁间窝，于后交叉韧带止点的前上方开髓，侧位透视下开髓点与股骨前髁与Blumensaat线构成的“V”字尖端重合。置入导针，至股骨近段髓腔。纵向牵引，复位骨折，恢复股骨长度。沿导针逐级扩髓，置入合适的髓内钉，直至没入髓间窝皮质骨的近侧，依次在瞄准器引导下置入远折端和近折端的锁定螺钉。最后拧入髓内钉尾帽。透视下确定复位和骨折固定情况，必要时需调整。放置引流管，逐层闭合切口。  图5 患者，男，32岁，车祸导致左侧股骨远端A2型骨折，行逆行髓内钉内固定治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示左侧股骨远端A2型骨折 1c,1d:术后复查X线片示内固定稳定，复位良好。 股骨远端解剖锁定钢板内固定治疗具有可靠的手术效果，但是与逆行髓内钉内固定比较，其手术时间较长、出血量较大、术后关节功能恢复略差。 桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system,BCFS）混棒固定： 由胫骨结节近端至股骨远端中外侧行股骨远端前外侧切口，切开阔筋膜，沿股直肌与股外侧肌之间分离，适当劈开股中间肌，显露、复位并维持骨折断端，克氏针临时固定，1cm以上的骨缺损行同种异体骨移植。选择两根连接棒置于股骨远端外侧，连接固定块，股骨外侧髁上可选解剖块，通过切口插入桥接系统；于股骨内侧髁处行长约3cm辅助切口，选择单根连接棒穿软组织隧道置于股骨远端内侧，连接固定块，在C形臂X线机辅助下通过导向器钻孔并拧入螺钉固定，放置引流管，闭合切口。  图6 患者，男，40岁，右股骨远端骨折，AO分型C2型，行BCFS混棒固定手术治疗，同时合并髌骨骨折，行克氏针张力带手术治疗。1a:术前X线片示右股骨远端骨折合并髌骨骨折；1b:术后X线片提示骨折线位良好，内固定稳定；1c:术后1个月X线片提示内固定未见松动，骨折复位未见丢失；1d:末次随访X线片提示骨皮质连续，骨折愈合。 桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system,BCFS）双棒固定： 同样采取股骨远端前外侧入路。清理骨折断端，视情况采用内侧辅助切口复位骨折，沿力线维持、克氏针临时固定，1cm以上的骨缺损行植骨，选取两根连接棒，连接固定块，置于股骨远端外侧，拧入螺钉固定，余同混棒固定。  图7 患者，女，65岁，左股骨远端骨折，AO分型C1型，行BCFS双棒固定手术治疗。2a:术前X线示左股骨远端骨折；2b:术后X线片示内固定稳定，内侧皮质重叠；2c:术后1个月X线片示骨折线可见；2d:末次随访X线片提示骨折完全愈合，但存在内翻。 桥接系统混合及双棒结构均能固定股骨远端骨折，但混棒式双侧固定在获得稳定固定的同时，可对股骨远端内侧起到有效支撑，避免内翻畸形的发生，有利于膝关节功能的恢复，尤其对于A3，C型（AO/OTA分型）骨折，是治疗的良好选择。 参考文献[1]李华平,赵世杰,姚裴等.锁定钢板与逆行髓内钉固定股骨远端骨折比较[J].中国矫形外科杂志,2022,30(18):1654-1659. [2]安晋宇,文会龙,高立波等.桥接系统两种构型固定股骨远端骨折比较[J].中国矫形外科杂志,2023,31(22):2029-2034. [3]陈丁,于娇娜,于洋等.有限元分析3种内固定方式治疗伴有内侧骨缺损的C3型股骨远端骨折[J].中南大学学报(医学版),2023,48(11):1711-1720. [4]实用骨科学（第2版）.作者:田伟主编.出版社:人民卫生出版社.出版时间 |
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