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今天是我写日记的2029天。 2024.04.16我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯，北京中医药大学 女，63岁。 主诉：腹痛腹胀、便秘1年于2024.01.10来诊。 现病史：1年前因肠息肉手术后出现肠梗阻，检查提示右下腹局部回肠条状高密度灶伴近端肠管扩张积液，未除外不完全肠梗阻或术后改变。 症见反复腹痛腹胀，便秘，服通便药后能解大便，腹胀腹痛，且停药又便秘，今来就诊。 刻诊：服芒硝白萝卜后能每日解1次大便，腹痛腹胀，口干口苦，舌淡润，边有齿痕，苔白，脉沉细。 拟方：四逆汤，四君子汤，大柴胡汤。 蒸附片15g先煮1小时，干姜15g，炙甘草15g，北柴胡24g，黄芩片15g，枳实20g，白芍30g，酒大黄10g，当归15g，酒苁蓉30g，人参片15g另炖，茯苓30g，白术75g 中药7付，每天一剂，水煎，口服。 01.22二诊：大便好解，量少，无腹痛腹胀，口干口苦减轻，夜尿4-5次，舌淡润，边有齿痕，苔白，脉沉细，关脉弦细。 上方加量白术至90g。 中药7付，日一剂，水煎服，巩固治疗。 患者便秘为虚实夹杂，腹胀腹痛，口干口苦，腹满实痛，见阳明少阳合病，方用大柴胡汤通腑泄热； 结合患者病程1年，经反复泻下治疗，舌脉为里虚寒象，合四逆汤、四君子汤温中补气。方中用药重用芍药、白术以助通便，加当归、肉苁蓉润肠通便，攻补兼施，患者一诊服药后症状均好转。 治疗便秘，首别阴阳，虚实，寒热，气血，津液的异常，都会引起便秘。 本案患者既有阳明、少阳证，里热积滞不通，又有太阴里虚寒，排便动力不足，治疗上攻补兼施，通腑泄热与温中补虚合用。 大柴胡汤见于: 《金匮要略·腹满寒疝宿食病》: 第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 《伤寒论》第103条： 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。 呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也。与大柴胡汤下之则愈。 第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。 第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 大柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏 (洗) 半升，生姜 (切)五两，枳实 (炙)四枚，大黄二两，大枣 (擘) 十二枚。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 六经辨证：少阳阳明合病。 功效：和解少阳，内泻热结。 林老师讲述大柴胡汤运用经验： 大柴胡汤主证：心下急，心中痞硬，按之心下满痛，呕吐或呕不止，复往来寒热，发热虽有汗出和下利，但热仍不解，源于热结在里。 临床主治主要是一些热证，实证，见于脑血管疾病、精神类疾病、胃炎、胆胃综合征、胆囊炎、盆腔炎、便秘、小儿积食等等。 还有比如我们现代人，饮食生活习惯多肉、多酒、熬夜，体质肥胖，伴有高血压、高血脂、高血粘、月经失调这些情况，在临床中会见到用的比较多。 大柴胡汤在临床中的合方应用： 如果是热重、口干燥、口苦、舌苔黄、舌质红、舌苔黄腻的，一般加石膏； 如果是湿热明显的，合茵陈蒿汤； 合并痰饮化热，心下痛，舌质红，苔黄腻，合小陷胸汤； 合并瘀血证，最常合桂枝茯苓丸，脑病科疾病常用，妇科病如盆腔炎、月经不调亦常用，多症见腹痛、痛经、月经量少、色紫暗、有血块、乳腺胀痛等； 胡希恕先生还用大柴胡汤合桂枝茯苓丸来治疗哮喘，根据症候的反应，表现出来的是一个以少阳阳明合病为主，夜间咳嗽、咳喘、口干口苦、不想吃东西、便干，又合并有夜间发作明显，认为夹瘀的用大柴胡汤合桂枝茯苓丸； 还有一些失眠，精神障碍如癫狂，或是脑血管疾病，有便秘、热结于阳明，腹诊有左少腹有压痛的，常合桃核承气汤； 如果是腹痛见右下腹疼痛明显，有一些见于阑尾炎、胆囊炎，常合的是大黄牡丹皮汤； 如果是胆石症，常合海金沙、金钱草这类具有利石、排石的药物； 如果合有虚证，体质虚弱，脉沉细无力，往往合四逆汤跟四君子汤来做打底。 作者丨万倩雯 编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。  算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。 |
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来自： 感悟_johnson > 《医案》
