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今天是我写日记的1965天。 学习经方后，我从大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘得到很大的启发。 用大柴胡汤桂枝茯苓丸治疗冠心病有异曲同工之妙，以下治上，以腑治脏，保持大便通畅，只不过老年人的便秘不是少阳阳明那种，经云：“小大不利治其标，小大利治其本”，我非常强调内科杂病治疗中六腑通畅的重要性，临床上要时刻牢记。 对于老年患者大便秘结，其治疗当益肾精、温肾阳、升清降浊并行，最好的方剂就是济川煎。 济川煎出自明代医家张介宾的《景岳全书》，组成很简单，当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳，共计六味而已。适合肾虚津亏肠燥引起的便秘之证。 其治必须遵照“小大不利治其标，小大利治其本”的原则，通腑排浊，方能取得良好的临床效果。 每在临床上以济川煎去泽泻为底方，随症加减，或配以活血化瘀，药取三七、丹参、水蛭、当归等； 或伍以通阳豁痰，方取瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤等。 特别是从跟诊师父回来，从其频频使用大黄油桂得到很大的启发。 我在临床中，注重以下治上，注重腑气通畅，通腑法成为我重要的的学术思想，在很多的时候，能够力挽狂澜，起到很好的效果。 使用通腑法要讲究灵话、全面，并不只限于通腑泻下，还常使用通俯降浊、通腑解毒、通腑利胆、通腑疏络、通腑祛瘀、通脏腑之瘅等等。 其目的在于升清降浊，使气机周行而无滞，血液循行无瘀，上逆者使之下行， 中结者使之旁达，从而达到通腑安脏的作用。 五脏与六腑的功能特点不同，五脏藏精气而不泻，故满而不能实； 六腑传化物而不藏，故实而不能满。 六腑以通为用，但在临床上，很多并不注重二便不通在疾病发病中的重要作用，只注重疾病本身。 岂不知二便不通，必致腑浊、水浊之邪客入体内，不能外排，诸症峰起，每致医者陷于困境，束手无策。 《素问·标本病传论》“小大不利治其标，小大利治其本”之训示，当牢记于心。 治疗肺病，不要忘记通腑，一定要保持大便通畅，最好一天三次，如同治急性脑病，急性心病一样的道理。 更不用说肺与大肠相表里，腑通畅降，肺气才能正常宣降。 很多小孩我是通过治腑来治疗咳嗽，鼻窦炎的，用紫苑，冬花，杏仁，火麻仁，莱菔子，这段时间用的最多的是小青龙汤和保和丸。 遇见中风，急性期，恢复期，大家记得通腑，保持大便3-4次/每天。 用大黄，油桂冲泡，很容易控制次数。 经典案例1:突发急性高血压脑病，温阳潜降效果好 年前治疗一个高血压，家属很急。 李某，男，68岁，头晕头痛，怕冷，口干不欲饮，大便干，晚上夜尿四次，失眠，难以入睡，时睡时醒，血压190/100mmHg，否认高血压病史，舌胖大，脉尺沉细无力。 做了头颅CT排除脑出血。 六经辩证:少阴太阴合病，脾肾阳虚，水饮内停，阴浊上逆，占据阳位，清阳不升，浊阴不降，中焦脾胃不运，升降、气化失常。 附子30g，干姜20g，炙甘草45g，生龙牡30g，茯苓30g，白术20g，桂枝30g，磁石30g，杜仲30g，牛膝30g，党参20g 油桂5，大黄10，冲服，保持大便每天三次。 刺络放血。 另外 （1)就是需要结合针刺，放血，特别是急性发作的时候，无论有无瘀血，都需要邪有出路。 （2）保持大便3-4次，目的也是通腑，腑通脏平，一阴一阳之谓道。 （3）急性高血压脑病，血压增高是代偿机制，身体为了保证大脑的供血而使血压增高，采用针刺，放血，让邪气有出路，而不是强制压制血压导致血压过低而诱发脑梗。 案例 六腑以通以降为顺，六腑不通，五脏不平，在临床运用这个理论广泛运用于临床，取得良好地效果。 经典案例2:左侧肢体乏力案 女，76岁，2017年12月突发左侧肢体乏力，诊断为脑梗死，在当地治疗14天后，症状未见好转，家属因为经济困难而出院，经人介绍而来就诊。 左侧肢体偏瘫，恶心欲吐，大便5天未解，肌力2级，脾气急躁易怒，舌红苔黄，脉象弦滑有力。血压182/90mmhg 辨六经：少阳阳明合病夹痰热内扰。 辨方证：大柴胡汤合黄连解毒汤、小陷胸汤 柴胡18g，黄芩25g，半夏15g，大黄12g后下，枳实20g，芒硝 (冲) 10g，黄连10g，全瓜蒌20g，栀子12g，白芍 30g，甘草6g 5剂，日一剂，水煎服。 二诊：患者大便4次，不成形，不是水样便，血压160/85mmhg，头晕恶心减轻，脾气烦躁，失眠难入睡，肌力无改变。加龙骨、牡蛎30g。 三诊：患者入睡好转，大便烂，情绪好转，去芒硝、大黄，后予柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、化痰通络汤治疗1月余而肌力渐渐恢复。 此患者诊断为脑梗，抓住患者中风后腑气不通的临床特点，虽然是76岁，有实证，大胆采用通腑思路来治疗，三诊后中病既止，后而取得良好地效果。 经典案例3:大面积脑梗案 男，50岁，突发意识障碍2小时，在当地溶栓、抗血小板聚集、降脂稳斑等治疗，CT提示大面积脑梗，予气管切开后转入我科。 患者处于浅昏迷状态，不省人事，痰鸣明显，大便1周未行，舌暗红苔黄腻，脉滑数。 六经辨证：阳明太阴合病，夹痰夹瘀，俯气不通，血络阻滞、瘀闭清窍。 拟方：桃核承气汤合温胆汤 大黄10g，芒硝(冲) 10g，半夏15g，桃仁12g，陈皮10g ，茯苓 15g，枳实10g，竹茹20g，钩藤20g，甘草6g ，鲜竹沥水30ml（冲） 患者泻下大量粪便，第三天神志转清，后继续予指迷茯苓丸、温胆汤等辨证治疗，后患者顺利封管出院。 指迷茯苓丸，又名茯苓丸。 组成与用法：半夏60克 茯苓30克 枳壳15克 风化朴硝9 克 上药共研为末，姜汁糊丸，每服6克。也可改作汤剂水煎服，各药用量按常规剂量。 功效与主治：功能燥湿行气，软坚消痰。 主治两臂疼痛，或四肢浮肿，或咳嗽痰多，胸脘满闷，或产后发喘，苔白腻，脉弦滑。 临床常用于治疗胃炎，胃与十二指肠溃疡，支气管炎，脑血栓形成后遗症，神经官能症，失眠，美尼尔氏综合征等病症。 经典案例4:脑梗1个月，讲述经方治疗中风的思路及总结 女性，66岁，脑梗塞已经1月余，在本地医院经过急性期的处理后，目前服用抗血小板，稳斑治疗，经人治疗来就诊。 症见:左侧肢体乏力，麻木，大便3天一次，口干口苦，心烦，纳差，形体偏于中等，上下肢肌力3级，舌尖暗红，苔黄，口唇暗，舌下曲张明显，脉弦细，沉细。 中医辨证:少阳阳明合病，夹瘀，浊阴占据阳位，治疗上先予通腑化瘀，邪有出路。 1、柴胡20g，黄芩15g，白芍20g，半夏10g，枳实15g，生姜10g，大枣10g，丹皮10g，茯苓15g，桃仁10g，7剂，日一剂，水煎服。 2、大黄10g，油桂5g，每日三杯，冲服，保持大便通畅，每天4-6次，如大便稀烂明显，水样便，减少冲服的次数。 百会，十宣，放血。 百会，十宣，放血。  二诊:2021.05.10 患者服用后，每天保持四次大便，口干口苦减，乏力，肢体，麻木，胃口好转，舌淡红，苔白，脉沉细弱。 中医辨证:太阴病，阳气虚弱，气血不足，不能濡养经脉。 蒸附片30g，干姜30g，炙甘草45g，黄芪120g，桂枝45g，白芍45g，生姜60g，大枣20g，地蛭丸，止痉散，当归30g，赤芍30g，泽泻24g，7剂，日一剂，水煎服。 患者服用后，肌力未见改变，建议继续服用，慢慢增加附子剂量，及根据症状调整方子，因为中间感冒咳嗽过一次，用过柴胡桂枝汤，后继续服用，附子用到90克。 治疗两个月，患者肌力恢复到4+级，上肢4级，基本能够自理，患者及家属特别感谢，患者目前已经停药，未见再发脑梗。 此案例，是我从师父那里进修后，按照师父讲解中风治疗思路的第一个病人，患者是我朋友母亲，给予我极大的信任，在一诊的时候，我按照六经辨证思路考虑，少阳阳明合病夹瘀比较明显，选用了胡希恕先生治疗中风的经验，大柴胡汤合桂枝茯苓丸，改良了大黄，油桂服用方法，能够比较好的根据大便情况来调整口服剂量及次数，这个方法值得推广运用。 少阳阳明解后，以太阴病，气虚，脉络阻滞为主，这时，我第一次运用师父大剂附子治疗中风的思路，取得比较好的效果。 这个患者治疗有效，给予我极大的信心，及患者家属给予我的信任，内心特别感谢，虽然在门诊、在病房、在出诊，都是跟着师父手把手的教，在进修的时候，开过无数次大剂附子治疗中风脑梗。 但毕竟有师父、师姐在身边，只有自己真正实践过后，才会有内心深处的笃定及自信。 师父，一直说，患者家属是我们同一条战线的，可是有时，在这个时代，我们又会小心翼翼的保护着我们自己，放不开手脚，而错失了救治的机会及希望，这是我们的悲哀，也是时代的悲哀。 案例5:四逆散，桃核承气汤治疗失眠5年，加重3天案 一女性，55岁，失眠5年，加重3天。 5年之前出现失眠，难以入睡，慢慢发展到彻夜不眠，心烦意乱，焦虑，脾气暴躁，发火，在南宁治疗，予镇静催眠，抗焦虑等药物治疗，开始服用黛力新后不效，改为度洛西汀，曲唑酮，服用过氯硝西泮，后用一年的时间才慢慢停掉，之后症状慢慢改善，15天前因为爱人过世，忙完事情后，失眠又加重，同时伴有情绪低落，不想与人说话，交流，哭泣，经家人介绍来诊。 失眠，一点也不能睡，说自己很低落，心情烦躁，抑郁，不想活着，不到三分钟，就一直哭，我递上纸巾，听着她哭完。 除了睡不着外，胸胁苦满，口干口苦，没有胃口，大便干结，三天未解，左下腹压痛，舌暗红苔黄，脉有力。 辨证:少阳阳明合病，夹瘀血，气机郁滞，升降失和，阳不入阴。 拟方:四逆散，桃核承气汤。 柴胡15g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草10g，桂枝6g，桃仁10g，芒硝6g冲，大黄10g后下 我开了三剂，叮嘱家人能够陪陪她，这种痛苦是最难受的，老伴老伴，老来伴，没有想到老伴走的那么突然，心里接受不了，加之以前的焦虑体质，一下子整个人就崩溃了，这次是抑郁了，对以后生活的迷茫，陪着她，也是看着她。 二诊的时候，是周日早上，我出门诊，阿姨来到诊室的时候，还是愁眉苦脸的，心情还是不好，我问她，服用药后的情况，她说，每天有三到四次的大便，烂的，不成型，失眠，一天准备到天亮的时候能够稍微睡着1-2小时，口干，口苦，情绪低落，脉弦滑，有力，舌淡红苔腻。 柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，党参10g，生姜10g，大枣10g，龙骨60g，牡蛎60g，磁石30g，桂枝10g，茯苓15g，大黄6g后下 7剂，日一剂，水煎服，保持大便通畅。 三诊:能够入睡3-4小时，易惊悸，一点声音就会惊吓醒来，整体状态有所好转，能够原意出来走走，加上心理的疏导，调摄心态，出汗，口干口苦缓解，用四逆散，加桂枝加龙骨牡蛎汤，大剂甘麦大枣汤。 四诊:四诊后，能入睡4-5小时左右，中间醒来，有时间隔1-2小时才能睡，自觉疲劳感不明显，此后患者坚持治疗，方子变化不大，根据症状加减，历经五个月的治疗，病情平稳好转，以前的西药基本不吃，恢复了正常的生活方式，能够出来走走，谈起老伴，已经能够释怀，告诉我，会好好的活下去。中药改为隔天一次，一周服用三次。 患者一诊的时候表现为一派的阴证，没有看脉，舌，腹诊的时候，可能会觉得是肝气郁结，肝郁化火，用四逆散，丹栀逍遥散等，有了脉的支持，患者表现为热证，实证，我的临床经验抑郁的话是实证、热证好治，虚证，阴证，效果没有那么好，焦虑又比抑郁效果好，这是自己比较狭隘的体会，样本量也不是很大。 《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁承气汤方：桃仁(去皮尘)五十个，大黄四两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，芒硝二两。 本方证的辨证要点：调胃承气汤证，见腹痛有定处、气上冲者。据本条其人如狂的说明，则精神病、神经系统疾病有由于瘀血所致者，宜注意。又据证，合用柴胡剂效果更好。 临床中，桃核承气汤是我临床中运用比较多的一首方剂，可能跟我看的比较多的精神病重有关，每天接诊很多失眠，焦虑，抑郁患者，实证热证的时候，这首方运用机会就比较多。 经方治疗神经精神系统疾病有满意的疗效，神经系统疾病方面，包括失眠、癫痫、外周神经痛、神经炎以及运动障碍类疾病。精神疾病方面目前的报道包括躁狂症、抑郁症、神经官能症、神经衰弱、癔症等。目前常用的经方如下: 柴胡汤类方:小柴胡汤治疗多种精神疾病，如抑郁症等情感性精神陵碍、癔病、更年期综合征、神经官能症、小儿多动症，以及前庭性眩晕: 大柴胡汤治疗帕金森病、癫狂、偏头痛、癫痢，柴胡龙骨牡蛎汤治疗精神分裂症、抑郁症、癫缩、失眠、癔病、神经性头痛等，柴胡桂枝汤治疗伴腹肌拘挛的寮病、神经衰弱等，四逆散治疗卒中后抑郁。 承气汤类方:桃核承气汤、抵当汤治疗精神分裂症、躁狂，以及脑外伤癫痢成精神障碍、头痛等，三承气汤治疗精神分裂症、躁狂症等重症精神病。 桂枝汤类方:桂枝汤加红花、防风治疗外风偏瘫，加石菖蒲治疗癫痫，加僵蚕、蜈蚣、丝瓜络治疗面神经麻痹，桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗神经官能症、中风、抑郁症、疑病性神经症、强迫性神经症、失眠。 桂枝加葛根汤加蝉蜕、知母治疗面肌痉挛，黄芪桂枝五物汤治疗中风后遗症，加虫类药用于面部麻痹、坐骨神经痛，尚可治疗脑萎缩。 此外，栀子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤等已经成为多种精神疾病治疗的基本方，临证可根据病情合方，治疗各种失眠、抑郁、焦虑、精神失常、神经官能症、更年期综合征等，应用广泛且疗效显著。 芍药甘草汤则是治疗多种神经痛的基本方剂，用于三叉神经痛、坐骨神经痛、带状炮疹后遗神经痛。此外，尚可用于不安腿综合征。 另外，诸如黄连阿胶汤治疗抑郁症、更年期综合征、顽固性失眠，旋覆代赭汤治疗癔病。 真武汤治疗老年性震颤、面肌痉挛、多发性神经炎、维体外系反应等。 防己地黄汤治疗急慢性精神分裂症，半夏厚朴汤治疗癔症，抑郁症，甘草泻心汤治疗失眠。 总之，经方治疗神经精神疾病的报道较多，也能起到很好的疗效，故有广泛的应用前景。 今后的发展方向是，忠于仲景原意，抓主症，提高疗效，辨识病机，扩大应用，通过不断的实践，提高经方的使用范围和疗效。 更多的案例: 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。 从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。  算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。 欢迎扫上面二维码，加我的微信，可以交流、学习中医，在中医路上一起成长。 |
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