ACC专访 | 难治性高血压治疗中的困境与突破！

编者按

难治性高血压（RH）是一种严重影响人们身体健康的特殊类型的高血压，它的影响因素有很多，包括血压测定的操作规范性、患者药物治疗的依从性和“白大衣效应”等。近年来，RH的治疗方法有了重要进展，例如肾脏去神经术，这为RH诊疗带来哪些突破？ACC 2024大会上，本刊特邀美国哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心Anna Katherine Krawisz教授分享了她自己的观点。

《国际循环》：RH是一种严重影响人们身体健康的特殊类型的高血压，它的影响因素和诊断标准有哪些？

Anna Katherine Krawisz教授：RH与心血管疾病的预后密切相关，高血压使人们更容易患心力衰竭、卒中和心肌梗死。根据2017年AHA/ACC指南，这是目前使用的最新指南，RH的诊断标准是患者服用三种不同类型的药物，包括利尿剂，并且血压仍未控制在<130/80 mmHg的指南范围内。另一种定义是服用四种降压药物血压才能得到控制。

在考虑RH时，除符合定义外，首先要确定的是他们没有“伪抵抗”，有一部分患者虽表现为RH，但实际上他们并未遵守药物治疗，即依从性下降，特别是当患者服用的药物数量增加时，这是要注意的非常重要的事情。然后，确定是否使用了准确的血压数据，这对良好的血压管理非常重要。在测量血压时是否使用了好的技术？是否使用家庭血压监测，有无“白大衣效应”患者，这在RH人群中也特别常见。要排除“白大衣效应”和药物依从性差，以除外伪耐药的情况。此外，要确保患者未服用其他可能升高血压的药物或物质，例如非甾体类抗炎药（NSAIDs）或口服避孕药。

了解患者的饮食情况，他们是否限制食盐？这一点很重要。在降压方面，限制盐的作用与药物相同，这也是我们为高血压患者推荐的DASH（通过饮食方法阻止高血压）饮食的一部分。还要确保患者保持一定的运动锻炼，如果他们饮酒，应适量。同时也要注意生活方式因素。此外，还要考虑到其他可能的影响因素，他们是否有医学上的原因或因素导致的尚未被诊断的高血压。所有RH患者均应筛查原发性醛固酮增多症，这在人群中非常普遍，应对其进行特别治疗，尤其是相对于具有合并症和相同血压的中枢性高血压患者，心血管相关事件的风险更高。原发性醛固酮增多症增加了患者心血管风险的额外因素，这很常见。肾动脉狭窄也很常见，应在血压不能通过药物控制的患者中进行筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是另一重要因素，还有其他罕见的继发原因，例如甲状腺功能障碍、肾实质病变、嗜铬细胞瘤。

《国际循环》：指南中对于RH的管理有哪些建议？

Anna Katherine Krawisz教授：首先，要保证RH诊断的准确性；其次，改变生活方式，限制盐的摄入，例如DASH饮食。限盐对控制RH非常重要，其影响程度与药物治疗相似，尤其是老年患者更有效。因为随年龄增长，人体对盐的敏感性增加，所以对于老年患者，要确保他们限制盐的食用。此外，还要进行高血压继发性原因的检测，例如原发性醛固酮增多症，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和肾动脉狭窄。同时，要筛选任何会升高血压的物质，最显著的是口服避孕药、非甾体类抗炎药和抗抑郁药。

对于RH的治疗，要实现降压达标。患者的血压目标是收缩压<130 mm Hg，舒张压<80 mm Hg。药物治疗的关键点是：确保患者服用利尿剂，并使用长效噻嗪类或噻嗪类利尿剂，如氯噻酮或吲达帕胺。服用的药物之间要具有互补的作用机制，第一种药物是噻嗪类利尿剂，钙通道阻滞剂和ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，确保这几种药物的最大耐受剂量，第二种是盐皮质激素受体拮抗剂。制定降压治疗计划，并对患者进行密切随访，以监测他们的血压变化，并在需要时升级药物治疗，以达到降压目标。如果特殊患者无法达到治疗目标，可转诊至专科医生。

《国际循环》：关于RH的诊疗，有哪些最新研究进展？

Anna Katherine Krawisz教授：高血压的治疗已有很多新方法，包括手术治疗，例如肾脏去神经术；还有一些新型药物，例如醛固酮合成酶抑制剂。而重要的是，不仅要把这些方法恰当地结合起来应用于患者治疗中，而且也是一个利用新疗法和他们所获得的关注使高血压重新成为焦点并努力改善患者治疗的时刻。美国在高血压方面做得并不好，18岁以上的美国人中几乎有一半患有高血压，而且大多数患者的高血压并未得到有效控制。高血压是一种高风险的诊断，一种无声的杀手。患者通常不寻求治疗，这使他们面临卒中、心力衰竭和心脏病发作的风险。因此，应抓住这些新疗法的发展势头，努力使其产生一定影响力。

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

（来源：《国际循环》编辑部）