|
《伤寒论》云：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。”因为在临床上医生徘徊在小承气汤和大承气汤中不知所措的情况真的很多，所以仲景老师特意告诉我们，当你不知道里边是不是有燥屎需要大下的时候，你就派小承气汤这个卧底先去探探路。 那么小承气汤是怎么一个卧底法呢？ 我们把下了小承气汤后可能会发生的变化看完，一切就清楚了。 当我们徘徊在是下小承气汤，还是大承气汤时，下小承气汤有两大可能。 一是患者喝了药后，肚子咕噜咕噜地叫唤好一阵后，肛门一紧，糟粕哗啦啦而下。这是最理想的情况，说明患者就是小承气汤证。 第二种情况就是喝了药后，患者并没有拉出燥屎。这就说明患者不是小承气汤证，小承气汤撬不下患者胃中的燥屎。这时小承气汤就开始了卧底的工作。 我们说过，当人病阳明实热后，其肠胃燥屎之间是会藏有很多火热之气的，对吧？小承气汤不能完全攻下，但它能撬开一些燥屎，当它把一些燥屎折腾开来后，里边积滞的热气就会从空隙中争先恐后地翻滚出来，这时人会放屁。 这就是小承气汤给我们的卧底信号。当人开始放屁的时候，这就是燥屎在松动的表现，就像《伤寒悬解》说的：“燥屎阻碍，滞气之郁遏者多，小承气泻其壅滞，隧道略通，故转失秽气。” 如果小承气汤势单力薄，未能单骑救主，患者却频繁不断地在释放矢气，这时要知道并不是卧底正急切地在呼救。其实他是在告诉我们，离成功就只差一步了，赶紧加把劲呀。 小承气汤将壅堵的肠道畅通了一大半，因而大部分滞气可往外排散，故见人屁声不断。这时不要下大承气汤，不需要，只需要再服小承气汤，增加点泻下之力，就能顺利迎来泥石流大泻的场景，就像《医宗金鉴》所述：“若腹中转失秽气，则知肠中燥屎已硬，以药少未能遽下，所转下者，但屎之气耳！可更服（小承气汤）一升促之，自可下利。” 倘若没见夜香，又只偶闻三两屁响，那各位首长们可就要警惕了。前方定是凶猛强大的牛鬼蛇神，说不好卧底已经英勇就义了。 燥屎太过壅实，小承气汤撬了半天才勉强有所松动，所能外出的矢气自然不会很多。这时就不要再举棋不定了，赶紧召集强兵猛将组成大承气汤方阵出军，务必得下，才可保项上人头。 仲景老师的这场卧底行动就是这样，如果不能确定实热轻重，那么就用小承气汤去做卧底，以“矢气”为信号：矢气多则还算轻证，续加一升小承气汤就够了；如果矢气少，那就是重证，得下大承气汤；要是糟粕一开始就伴随卧底而下，那是最好的，这人本就是小承气汤证。 这个卧底行动充满智慧，仲景老师在这里是运用了一个八字真言——过犹不及，事缓则圆。 在下实热时，最怕一件事，就是一下子药下得太过，药过则一定会损及正气。相比如果药下轻了，那就没什么怕的。怕啥，药轻了我还可以再加点药，又不会有什么损失。所以这场卧底行动可以用汪琥老师的一句话来完美总结：“若病大而以小承气汤攻之，则邪气不伏。病小而以大承气汤攻之，则过伤正气。且不及，还可再攻。过则不能复救，可不谨哉。” 大家也不用觉得说：我好笨呀，我分不清轻重，才要用小承气汤当卧底。我要是能一眼判断缓急就好了，就无须整得这么复杂了。 小水牛在这里给大家吃一颗定心丸。甭管你是现在、未来，也甭管你多有把握，除了极特殊情况（下论马上就会说到），在攻下的时候，请一律以轻药为卧底。也就是说，在“调胃”与“小承气”之间犹豫的，一律先下调胃承气汤，不知道是“小承气”还是“大承气”的，一律先派小承气汤当卧底。 因为这方法是最为稳妥、准确和最具覆盖性的。什么叫最具覆盖性？ 我们知道攻下只有这三个方，然后各方的药量也是给具体的数值。这就有个问题，这三方只能切合三个点，而不能完美覆盖整个阳明实热病。举个例子，患者已经便秘好些天，会腹痛，会发热，但还没有潮热，按道理这是属于中热，该下小承气汤，对吧？那么请问大家，这个中热的阶段可不可以又出分个轻、中、重呢？当然可以，刚过了调胃承气的阶段，这就属于轻的；已经马上就要大发潮热，马上就要到大承气的阶段，那这就属于重了。 好，既然有轻重之分，那你用同一剂小承气汤，这样显然就又有不及和太过的问题了，对吧？ 大家可能会觉得小水牛在钻牛角尖，事实上天性粗野的我原来是想不到这么细的，自从看到仲景在创造桂枝汤时那吹毛求疵的样子后，我坚信这是有必要的。 而且事实很明显，如果单纯一对一用药，那么我们所有的攻下治疗就不能算完美，要不就会损伤正气，要不就下不了。而用卧底就不会出现这个问题，虽然用调胃承气汤不一定能下，但我看矢气的情况，我可以根据矢气多少再酌情下药，这样我能在保证尽量不损正气的情况下，不断逼近完美，我可以尽量做到既不损伤正气，又顺顺利利地把实热燥屎打下来。 这就是今天整个的卧底行动。不知道诸位看到这，有何感想？水牛我其实蛮有感触的，不是因为智慧，而是因为爱。 |
|
|
