卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识

日子smh 2024-04-17 发布于浙江

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早在1877 年德国病理学家Cohnheim就提出卵圆孔未闭（PFO）与脑卒中相关联。许多临床观察证明，封堵 PFO 可降低脑血管事件。研究表明预防脑卒中复发与应用的封堵器械有关，应用 Amplatzer PFO 封堵器预防脑卒中复发优于药物治疗。2015年RESPECT研究的远期随访结果公布，得出了预防脑卒中复发封堵PFO优于药物治疗的结论。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》旨在规范并指导 PFO封堵治疗。本期摘录了共识的部分内容。

1. 卵圆孔未闭的超声诊断

PFO 主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图（cTTE）、经食管超声心动图（）和对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。

2. 卵圆孔未闭和不明原因脑卒中（CS）相关联的临床评估

2.1 PFO与不明原因脑卒中相关联的临床线索

临床上对于年轻人（<55 岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑 PFO 为其病因。常见的临床线索为：（1）长时间的空中旅行或自动驾驶；（2）长期制动；（3）脑梗死前有类似 Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；（4）中心静脉置管后出现脑栓塞症状；（5）同时体循环和肺循环栓塞；（6）其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。PFO与 CS 常见的临床危险因素见表 1。

2.2 PFO的解剖学危险因素

PFO 的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFO：PFO 合并房间隔瘤、PFO 较大、PFO 有静息 RLS 或大量 RLS、长隧道 PFO、PFO 合并下腔静脉瓣 >10 mm 或希阿里氏网。

3. 药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发

对于初发临床事件，无解剖学 / 临床危险因素，推荐合适的药物治疗。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，推荐抗血小板治疗 [阿司匹林3~5 mg/（kg·d）或氯吡格雷 75 mg/d] 作为首选治疗。在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。

4. 卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发

4.1 适应证和禁忌证

适应证：（1）CS/TIA 合并 PFO，有 1 个或多个PFO 的解剖学高危因素；（2）CS/TIA 合并 PFO，有中-大量 RLS，合并 1 个或多个临床高危因素；（3）PFO 相关脑梗死 /TIA，有明确 DVT 或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；（4）PFO 相关脑梗死 /TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；（5）CS 或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年龄 >16 岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

相对适应证：（1）CS/TIA 合并 PFO，有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全；（2）PFO伴颅外动脉栓塞；（3）正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴 PFO，中-大量 RLS，有怀孕计划，既往发生过 CS 者。

禁忌证：（1）可以找到任何原因的脑栓塞；（2）抗血小板或抗凝治疗禁忌，如 3 个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；（4）合并肺动脉高压或 PFO 为特殊通道；（5）4周内大面积脑梗死。

4.2 封堵卵圆孔未闭的围术期管理

术前准备：详细的临床检查及评估后，签署知情同意书。术前 48 h 口服阿司匹林 3~5 mg/kg，每日 1 次，氯吡格雷 75 mg，每日 1 次，术前 1 h 可给予预防性抗生素。

植入操作：PFO 封堵过程与房间隔缺损封堵过程基本相似，但有其特殊性。PFO 封堵难点之一就是导管如何通过 PFO 通道。我国仅批准 Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。其型号主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm 和 25/35 mm 等。通常推荐使用专用 PFO 封堵器，房间隔缺损封堵器对于 PFO 合并房间隔瘤及巨大 PFO 者有优势。应用Amplatzer 封堵器，一般不考虑 PFO 开放直径。大多数 PFO，可先常规尝试选择 18/25 mm 中等大小封堵器。对于 PFO 合并巨大房间隔瘤；长管形的 PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择 25/35 mm 或 30/30 mm 的 PFO 封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔。

术后用药与随访：术后常规肝素抗凝 48 h，口服阿司匹林 3~5 mg/（kg·d），6 个月及氯吡格雷75 mg/d，3 个月。6 个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。

术后 3、6 和 12 个月复查超声心动图，12 个月之后，每年行经胸超声心动图检查。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点应作 cTTE或 cTCD 检查，判断有无 RLS。当有临床症状时，行心电图或 Holter 检查。

并发症：封堵 PFO 安全性高，并发症少见。心包积液或填塞的发生率为 0.3%，封堵器栓塞或移位 0.4%。Amplatzer 封堵器术后新发心房颤动为 3.1%，封堵器触发心房颤动约 1%，主动脉侵蚀很罕见，有封堵器过敏的报道。

5. 封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的诊疗流程

对于临床上确诊 CS/TIA 合并 PFO 的患者，可按下图流程选择治疗方案。