【原】问诊分析（2024.4.18）：如果病理都是错误的，我们该怎么办？——含微乳头但最大浸润灶不足5毫米，到底是浸润性还是微浸润？

网络咨询病例：

前言：我们都知道肺结节到底是良性还是恶性，以及恶性中的何种类型，切除以后的病理才是金标准。但是病理也是人看的，如果病理判定本身存在问题，那到底叫临床医生以及患者怎么办？前段时间有位问诊的肺结节术后患者，影像上是纯磨玻璃结节，病理描述上是乳头与微乳头生长为主，病理报告上是微浸润性腺癌！到底哪个才是正确的？术后到底要不要辅助治疗？风险到底高不高？

病史信息：

基本信息：

女性， 38岁。

疾病描述：

肺结节手术后，病理显示微浸润性肺腺癌，但是乳头和微乳头生长为主，请问后续还需要如何治疗，需要扩大切除吗？为什么它不是贴壁成分为主，却判定为微浸润性呢，是不是病理判定不准确啊？影像为5㎜混合磨玻璃结节，病理却为实性？？这种微乳头为主的浸润性腺癌预后怎么样？

希望获得的帮助：

请问主任，她还需要扩大手术吗？需要吃靶向药和化疗吗？他这种微乳头成分这么高的，预后怎么样，转移复发的概率情况？病理有问题吗，需要申请病理会诊吗？

影像展示与分析：

病灶出现，磨玻璃密度，有微小血管似走向病灶，挨得较近。

整体轮廓清，密度稍不均，与周围血管挨的比较近。

瘤肺边界清，有极微细的血管似进入病灶，但肯定没有异常增粗与显著穿行。

瘤肺边界清，整体轮廓清楚。

有微血管进入。

微血管进入以及部分边缘细毛刺征。

部分边缘表面不光滑，略毛糙。

2023年2月份的形态与密度测量值（患者提供的截图，我是从来没有测量具体数值的）

2024年3月手术前的病灶形态与测量CT值。

影像判断：

右上叶磨玻璃密度结节，没有实性成分，灶内密度稍不均，整体略显高，但肯定没到实性密度；整体轮廓清，瘤肺边界清楚，随访持续存在，符合磨玻璃为表现的早期肺癌影像；有微血管进入但无异常增粗或穿行；部分边缘略不平整，有细毛刺征。单从影像特征考虑，此病灶应该与原位癌或微浸润性腺癌比较符合，也不能除外浸润性腺癌的贴壁为主型。但风险不高，切缘阴性应该就是治愈。

病理结果：

手术的病理报告：

这是一份奇怪的、看不懂的病理报告：诊断的组织类型是微小浸润性腺癌，非粘液性。也就是我们平时说的“微浸润性腺癌”。但在镜下所见的描述中，却是：绝大部分肿瘤呈乳头状、微乳头方式生长，小部分呈贴壁样生长。

我们来看看微浸润性腺癌的定义是怎么的：

这是肺癌诊疗指南中的对于腺癌不同亚型的定义，其中的微浸润性腺癌是指：小于等于3厘米的单发腺癌，界限清楚，以附壁生长为主，浸润癌形态应为附壁以外的其他形态，浸润间质最大径小于等于5毫米，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多发病灶也适用此诊断，但要除外肺内播散的可能性。

由此我们能得出的诊断微浸润性腺癌的必备要素包括：1、小于或等于3厘米：也就是说大于3厘米的，即使是贴壁为主型仍要诊断为浸润性腺癌；2、以贴壁成分为主：如果以乳头型、腺泡型、微乳头、实体型、复杂腺体型等其他亚型为主的，便不能诊断为微浸润性腺癌；3、浸润灶不能大于5毫米：如果超过5毫米就不能诊断为微浸润性腺癌，而是浸润性；4、不能有高危因素（包括脉管侵犯、胸膜侵犯及气腔播散）：有其中任一高危因素就是浸润性腺癌。在另外病理的文献中，还有要除外坏死，肿瘤有坏死也不能诊断为微浸润性腺癌。

显然按微浸润性腺癌的定义，今天分享的这个病例若依病理描述是乳头与微乳头生长为主，少部分贴壁，怎么还能诊断为微浸润性腺癌呢？这个病理诊断必是错误的！

我的回复：

你这个病灶影像上是磨玻璃密度的，没有实性成分，随访进展也不明显。但病理的诊断有误，如果按该医院的病理描述，应该诊断为浸润性腺癌，中分化。但是如果微浸润性腺癌的定义都没搞清楚的病理科医生，对于其判断乳头与微乳头为主型，我表示怀疑。综合来看，你的结节应该恶性程度不会高，若仅从影像上看是像微浸润性腺癌的，位置这么边上，已经切缘阴性，我个人不建议再进行扩大切除。因为退一万步讲，真的是高危亚型占比多，容易血行微转移，并导致预后不良，你局部扩大切除并不能解决问题。我倒建议你借出标本病理会诊一下，如果给出不同诊断意见的，则你就安心。意见供参考！你的情况有代表性，虽然病理是金标准，但病理诊断也是医生阅病理片后做出的，病理科医生会有不一致性，病理科医生的水平不同也会影像诊断结果，对于质疑病理科医生的不一致性，非常有意义。我下次找机会分析下，希望借此引起相关病理科同道的注意，也提醒结友们要辩证看待病理确诊的问题，希望你能同意（不会出现具体医院与个人信息）。

感悟：

病理诊断是关系到肿瘤类型与后续治疗与否，预测患者预后的最为关键的因素，如果病理科的医生连微浸润性腺癌的概念都没有搞清楚，那让临床医生以及患者如何是好？当然对于术后是否需要基因检测、辅助治疗，我一直的观点都是综合评估、按风险大小来考虑，不要只按病理结果来定。而是结合影像表现、随访进展情况、病理类型、是否多发、年纪大小、患者意愿等全面评估考虑。1A期按指南不需要术后辅助治疗，但若大小2.9厘米，中低分化，并有脉管侵犯、胸膜侵犯、气腔播散等高危因素，难道与大小3.1厘米的差别？又如磨玻璃密度表现，大小达5厘米以上，贴壁为主型，没有转移情况下，分期都2B期了，难道中期偏晚了？难道要化疗了？所以呀，要从临床实践出发，不拘泥于某一个指标，利弊权衡、综合评估才能做到患者的利益最大化。