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与其他关节的骨折一样，在髋臼骨折中，成功治疗的最重要因素是实现解剖复位并重建关节的一致性和刚性内固定。如果关节的完整性和解剖结构没有得到恢复，可能会因为负重面上压力分布受损而发展成创伤后骨关节炎。因此，选择正确的手术入路对于实现适当的可视化解剖复位和预防并发症非常重要。根据髋臼骨折的定位和类型，已经使用了前、后和联合入路。 改良Stoppa入路可以很好的显示双侧髋臼的四方区、耻骨下表面和髋臼前柱，而不会暴露神经血管结构。此外，与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路不仅减少了手术时间和术中出血量，特别是在内侧髋臼的冲击型损伤中，还特别适用于老年人群中，使得早期活动成为可能。 下腹横切口是一种水平切口，从耻骨联合上方2cm处开始，向两侧腹股沟管延伸，也常用于髋臼骨折的治疗。与垂直切口相比，下腹横切口具有更好的美观效果、较少需要止痛药以及对肺功能影响较小等优点。然而，改良Stoppa入路也可以使用从脐部到耻骨联合的垂直切口进行，这样可以很好的暴露骨盆环。 本研究的目的是比较垂直切口和下腹横切口在改良Stoppa入路治疗髋臼骨折在治疗简单和复杂髋臼骨折时，患者和骨折特征、放射学、功能和生活质量结果的差异；评估在这些患者中进行侧窗入路和全髋关节置换术（THA）的需求；以及比较这两种切口方法的并发症情况。 01 材料和方法 本研究是对2010年1月至2020年10月在单一三级医院接受改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的患者进行的比较性回顾性分析。研究纳入的患者为年龄在18岁以上、有完整的医疗记录、至少完成了2年术后随访，并采用改良Stoppa入路手术治疗髋臼骨折的人群（图1）。排除不符合要求的患者后，将符合要求的患者分为下腹横切口组（P组）和垂直切口组（V组）。
图1 手术技术 所有手术均由经验丰富且擅长骨盆和髋臼手术的骨科创伤外科医生执行。垂直切口从耻骨联合上方2cm处开始，向下延伸至脐下2-3cm处。下腹横切口为耻骨联合上方2cm-10cm横向切口（图2）。两组患者皮肤切口之后执行的改良Stoppa入路的所有手术步骤都相似。
图2 A：垂直切口；B：下腹横切口 入院时使用低分子量肝素，用于深静脉血栓（DVT）的预防，并持续到术后第30天。术前30分钟开始预防性应用抗生素，术后3天终止。所有患者都接受了类似的物理治疗方案。开始进行床上被动髋关节运动练习。术后第一天开始非负重行走，6周后允许部分负重（50%）行走。术后3个月完全负重行走。术后第一天，一般状况合适的患者使用2个拐杖进行活动，防止在骨折肢体负重，并由物理治疗专家监督。出院后，患者分别于第二周、第六周、第三个月、第六个月和以后每年进行定期随访。 所有患者在术前、术后早期和最后一次术后随访时对骨盆正位片和关节片进行评估。骨盆计算机断层扫描（CT）通常在术前和术后早期（手术后第一天）进行，以评估复位质量、可能发生的关节穿透和植入物错位。术前X线和CT显示的髋臼骨折根据Judet和Letournel分类（单纯骨折：后壁、后柱、前壁、前柱和横向；复杂骨折：双柱、横向 后壁、T型、前柱或壁 后半横向、后柱 后壁）。 使用Matta定义的分类来评估髋臼复位的质量，作为解剖学复位（0-1mm位移）、不完美复位（2-3mm位移）或差复位（>3mm位移）。在CT上测量三个平面上的位移。使用Matta方法评估髋关节的骨关节炎，使用最后一次术后随访获得的X线片，将放射学结果分为优秀、良好、中等或差。 Merle
d’Aubigné髋关节评分包括疼痛、活动能力和行走能力的参数，每个参数从0（最差）到6（最好）评分，总分<12表示结果差；12-14分，尚可；15-17分，良好；18分，优秀。最后一次随访时患者的髋关节评分（HHS）也用于评估术后功能结果。HHS根据4个不同参数确定：疼痛、功能、无畸形和活动范围。结果排名如下：<70
= 差，70-80
= 尚可，80-90
= 良好，90-100
=优秀。12项简明健康调查表（SF-12）用于评估患者报告的身体和心理健康相关的生活质量。SF-12报告了两个总结分数：心理成分分数（MCS-12）和身体成分分数（PCS-12）。 患者资料中显示了每个术中或术后不良事件的发生情况，分3组对这些个别并发症进行分析。术中并发症定义为发生任何一例髂外静脉-动脉损伤、腹膜脱垂和膀胱-肠损伤。术后早期并发症的发生定义为以下任何一种情况：主要神经麻痹、深度感染、浅表感染、深静脉血栓、关节内螺钉、腹股沟疝和伤口延迟闭合。术后晚期并发症的发生由以下任何一种后续事件的表现界定：股骨头缺血性坏死或因症状性创伤后关节炎进行THA。 02 结果 104名患者符合纳入标准。患者平均年龄为38.5 ± 14.3岁，55%（n=57）的患者为女性，45%（n=47）为男性。根据使用的切口，患者被分为两组：P组和V组。P组包括23名女性和26名男性，V组包括34名女性和21名男性。两组患者的患者特征见表1。
表1 P组和V组的手术时间、平均出血量无显著区别。P组中有20名患者（50%）的额外侧窗切口明显多于V组6名患者（11%）（P < 0.001）。 在P组和V组的早期随访中，CT上的轴向、冠状面和矢状面上的位移量与术前值相比均显著减少（P < 0.001）。两组在术后早期3个平面上的位移量没有显著差异。 根据Matta分类，术后复位率在P组和V组中分别有32名患者（64%）和44名患者（77%）为解剖学复位，8名患者（16%）和9名患者（16%）为不完美复位，10名患者（20%）和4名患者（7%）为差复位（P = 0.130）。 根据Matta分类，关节炎在P组和V组中分别有29名患者（58%）和34名患者（60%）为优秀，10名患者（20%）和14名患者（25%）为良好，3名患者（6%）和7名患者（12%）为中等，8名患者（16%）和2名患者（4%）为差（P = 0.183）（表2）。
表2 P组和V组的SF-12 PCS分别为48.8±6.7和48.1±7.1（P = 0.682）。SF-12 MCS分别为57.1±3和57.7±1.6（P = 0.781）。HHS分别为89.8±13.2和90.2±8.4（P = 0.483）。Merle d’Aubigné髋关节评分分别为16.2±2.3（P组）和16.3±1.6（V组）（P = 0.717）。 P组（20/50, 40%）需要额外的侧切口明显多于V组（6/57, 11%）（P < 0.001）。根据Judet和Letournel分类，将骨折分为单纯/基本和复杂/相关骨折时，单纯和复杂骨折组在额外侧窗入路方面（5.6% vs 46%，P < 0.001）、Matta复位质量评分（83.3%解剖学复位，11.2%不完美复位，和5.5%差复位vs60%解剖学复位，20%不完美复位，和20%差复位，P < 0.001）和THA需求（1.9% vs 12%，P = 0.039）方面有显著差异。 然而，两组在切口类型、年龄、性别、创伤类型、手术时间、SF-12 PCS或SF-12 MCS方面没有显著差异。尽管平均HHS和Merle d’Aubigné Postel评分没有显著差异，但分类的HHS（57.4%优秀，33.4%良好，3.7%一般，5.5%差vs 44%优秀，30%良好，12%一般，14%差，P < 0.001）和Merle d’Aubigné Postel评分（40.7%优秀，55.6%良好，3.7%一般，和0%差vs34%优秀，46%良好，16%一般，4%差，P < 0.001）在单纯和复杂组之间有显著差异。 P组49名患者中共观察到40例并发症（术中7例，术后早期27例，晚期6例），V组55名患者中共观察到22例并发症（术中2例，术后早期19例，晚期1例）（并发症具体类型详见表3），仅P组有1名患者出现闭孔神经损伤的症状（大腿内侧感觉丧失和内收）没有解决。P组总并发症（P < 0.001）、早期（P = 0.034）和晚期并发症（P = 0.049）发生率明显高于V组。然而，单纯和复杂骨折患者术中和术后并发症没有显著差异。
03 讨论 本研究发现，下腹横切口和垂直切口在改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的早期术后放射学成像上的复位质量相似。此外，在最后一次随访时，两组切口在功能或放射学结果上没有显著差异。 另一方面，下腹横切口组对额外侧切口和THA的需求显著高于垂直切口组。尽管下腹横切口组的总体并发症数、早期、晚期并发症率显著高于垂直切口组，但两组在并发症类型上没有显著差异。与单纯骨折相比，复杂骨折在额外的侧窗入路和THA的需求更高，且Matta复位质量评分更差。此外，复杂骨折的分类HHS和Merle d’Aubigné-Postel评分也更差。 髋臼骨折治疗的满意度受复位质量影响。Shazar等人分析了103名使用下腹横切口进行改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的患者，并报道82.5%（85例）的复位质量为解剖学复位，14.5%为不完美复位，2.9%为差复位。Fergany等人评估了43名使用下腹横切口进行改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的患者，并得出结论，术后早期的骨折复位质量有81%为解剖学复位，19%为不完美或差复位。Ponsen等人对19例采用垂直切口进行改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的患者进行了评估，发现11例解剖复位，1例解剖复位较差。 本研究中，P组和V组的复位质量为解剖学复位的分别为64%和77%，不完美复位均为16%，差复位分别为20%和7%。此外，CT用于评估髋臼关节的相容性。所有测量均在术前和术后早期进行CT扫描，并在轴向、冠状位和矢状面测量关节内部最显著的垂直位移。P组和V组在开放复位内固定后，垂直位移显著改善，这些结果与文献中先前报道的结果一致。两组术后CT的三个平面上的位移量相似。另一方面，在复杂骨折中，两组切口的解剖学复位患者的比例明显较低。因此，无论切口类型如何，骨折复杂性都可能影响复位质量。 据报道，通过改良Stoppa入路接受髋臼骨折手术的患者，良好到卓越的功能结果评分率很高。Elmadag等人报告HSS和Merle d’Aubigné评分中优秀或良好的结果分别为72.3%和91.6%。Bastian等人和Ma等人分别报告了HHS中70%和83%的患者有优秀/良好的结果。 在本研究中，根据HHS和Merle d’Aubigné评分判断，使用下腹横切口进行髋臼骨折手术的患者中，分别有78%和86%的患者获得了优秀或良好的功能结果；使用垂直切口进行髋臼骨折手术的患者中，分别有83%和90%的患者有优秀或良好的功能结果，这些结果与先前的研究结果相似。此外，在两个切口组中，获得了类似的与健康相关的生活质量结果。这些结果与之前文献中报道的髋臼骨折的中期结果一致。 髋臼骨折手术治疗后发生创伤后骨关节炎的风险主要受复位质量的影响。然而，需要注意的是，需要2-3年的随访才能检测到创伤后关节炎的发展，而文献中的随访时间各不相同。使用改良Stoppa入路进行髋臼骨折手术的患者，有多达26%的病例在中期转化为THA。尽管使用垂直和下腹横切口进行改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的中期放射学结果相似，但在下腹横切口组中进行THA的发生率较高。此外，大多数接受THA治疗的患者有复杂的骨折。这可能是由于复杂骨折的解剖学复位率较低，而骨折产生的能量较高。 改良Stoppa入路相比髂腹股沟入路最重要的优势之一是它引起的出血较少，这对于老年患者和有合并症的患者尤其重要，因为它减少了与手术过程相关的压力和发病率。Elmadag等人评估了43名使用下腹横切口进行改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的患者，估计失血量为970（850-1150）毫升。Verbeek等人报告使用垂直切口治疗髋臼骨折时失血量为1850毫升。本研究中两组的平均估计失血量相似（P组818.1毫升，V组874.6毫升），与文献中的数值一致。此外，估计失血量在单纯和复杂骨折类型之间没有显著差异。此外，两组的平均手术时间没有显著差异，这些结果与先前发表的数据一致。 当改良Stoppa入路无法获得足够的可视化时，可使用髂腹股沟入路的侧窗。Kilinc等人评估了57例使用改良Stoppa入路治的疗髋臼骨折患者，其中前19名患者使用下腹横切口，其余患者使用垂直切口。报告中提到17名患者使用了额外的侧切口，而垂直中线切口提供了更好的进入骨盆环的途径。 同样，Ponsen等人和Hirvensalo等人指出，在改良Stoppa入路中，垂直切口可以更好地显示骨盆。在我们的研究中，P组和V组都使用了额外的侧窗，但P组比V组更常见（40.8% vs10.9%）。然而，当骨折组分为单纯和复杂时，尽管P组和V组的下腹横切口和垂直切口数量相似，但复杂髋臼骨折的额外侧窗入路率显著高于简单纯髋臼骨折（46% vs 5.6%）。根据我们的研究结果，这可能与骨折的复杂性有关，而不是与切口类型有关。在单纯骨折中，可以通过垂直切口减少这种需求。关于这个问题还需要需要更多的研究。 本文回顾性分析了264例采用改良Stoppa入路进行髋臼骨折治疗的患者，共记录了86例并发症。Kilinc等人分析了47例采用改良Stoppa入路手术的患者，共观察到13例并发症。同样，Shazar等人报告了85例患者出现了11例并发症。在本研究中，共104名患者中评估了62例并发症。在Küper等人的研究中，22名患者（占8.3%）在髋臼骨折手术后报告有深度感染，Hirvensalo等人的研究中有5名患者（占3%）有深度感染，Shazar等人的研究中有6名患者（占5.8%）有深度感染，而Khalefa等人的研究中有6名患者（占18%）有深度感染。在本研究中，每组均有两例深度组织感染，这些感染通过清创和抗生素治疗得到了处理。此外，两组的浅表组织感染发生率也相似（12% vs14%）。 大多数作者的报道中没有将侧皮神经麻痹作为并发症报道，而是关注主要神经（坐骨/股/闭孔神经）的麻痹，其发生率高达26%。在我们的研究中，尽管P组有2例坐骨神经、2例闭孔神经和1例股神经麻痹，V组有1例坐骨神经和1例闭孔神经麻痹，但两组在神经并发症方面没有显著差异。只有P组的1名闭孔神经麻痹患者没有改善，其他神经麻痹患者在平均6个月内改善。 此外，大多数作者报道了在髋臼骨折治疗中出现并发症的类型及几率如下：1%-5%的髂外静脉损伤，1.8%的膀胱损伤，3.6%-8%的DVT，1.1%的关节内螺钉穿透率和1.8%的腹股沟疝。在本研究中，两组在并发症类型上没有显著差异，这与文献一致。此外，复杂和单纯骨折的术中或术后并发症相似。 我们的研究有几个局限性。首先，研究采用回顾性设计，纳入的患者和骨折组数量相对较少。第二，平均随访时间至少为2年，反映了手术后的中期结果。第三，骨折复位质量的评估缺乏标准化，尽管放射学测量是由两名不了解临床评估的骨科医生进行的。最后，手术技术的选择是由高级外科医生根据他的经验和偏好选择的，独立于患者参数，没有任何随机化方法。我们的研究结果可能会受到骨折复杂性的影响。将进行包括所有骨折类型的亚组分析，以阐明可能得关系。 04 结论 在通过改良Stoppa入路治疗髋臼骨折时，下腹横切口的并发症发生率高于垂直切口。骨折的复杂性与需要侧窗入路和全髋关节置换术（THA）有关，无论采用何种切口类型，功能和放射学结果都较差。 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。  |
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