述评｜近十余年结直肠外科领域的理想与现实

肖毅教授

【引用本文】肖毅. 近十余年结直肠外科领域的理想与现实[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(4):398-402.

近十余年结直肠外科领域的理想与现实

肖    毅

中国实用外科杂志,2024,44(4):398-402

 摘要 

规范的外科技术的发展离不开创新，创新能否成为规范需要验证，证据则来自临床研究。近十余年来，结直肠外科领域的创新一直伴随着临床研究的验证，如腹腔镜技术在结直肠癌手术中的临床应用探索和推广普及，对完整结肠系膜切除原则在右半结肠癌手术合理性的再认识过程，以及目前对经肛全直肠系膜切除手术和机器人手术的认识和评价，这些均展示了临床研究所提供的循证结果在验证外科创新时所发挥的作用。创伤微创化和手术规范化是外科技术发展的必然趋势，现有的外科创新均是围绕这一趋势而涌现。任何一种外科干预手段、外科创新技术的验证与推广都需要循序、循证，证据是鉴别创新与谬误的有效方法。

基金项目：中央高水平医院临床科研业务费项目（No.2022-PUMCH-C-027，No.2022-PUMCH-B-005）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（No.2022-I2M-C&T-A-001）

作者单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京 100730 

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目前，腹腔镜技术在胃肠外科得到广泛开展与推广，微创化与规范化是结直肠外科发展的主题。一方面，结直肠外科的手术理念不断向微创化发展，而另一方面，各种结直肠肿瘤相关指南在外科手术的规范化方面却因缺乏足够的证据支持而略显滞后。外科医师不遗余力地努力改变现状，以寻求手术规范化的证据。

        “微创”体现在手术入路的创伤微小化以及腹腔镜的放大作用使手术技术精细化所带来的病人加速康复等方面。规范的外科技术的发展离不开创新，创新能否成为规范需要验证，证据则来自临床研究。近十余年来，结直肠外科领域的创新一直伴随着临床研究的验证，微创化与规范化的发展离不开证据支持，未来也将继续遵循这一规律。

1    中低位直肠癌的腹腔镜手术优势

最初，腹腔镜手术主要用于治疗良性结直肠疾病，trocar孔的种植转移问题一度阻碍了腹腔镜技术在结直肠癌治疗中的临床应用。进入21世纪后，部分顶级期刊发表了腹腔镜结直肠手术与传统开放手术的对比研究，这些非劣效设计的研究结果使外科医师看到了腹腔镜技术在肿瘤根治手术中的应用前景［1-2］。然而，也应注意到，当时的腹腔镜技术存在较大的缺陷，如高达21%~29%的中转开放手术率等问题。此后，来自韩国和欧洲的针对直肠癌的临床研究数据相继发布，这两项研究无论短期效果还是长期的病人生存获益均证实了腹腔镜技术的非劣效性［3-4］。其后，美国和澳洲的两项随机对照试验（RCT）研究以病理标本质量为研究终点，虽然腹腔镜手术标本质量劣于开放手术，但仍未改变美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南自2016年对腹腔镜手术的推荐，而这两项研究后续的局部复发以及生存结果同样证实了腹腔镜手术的肿瘤学疗效［5-8］。因此，这些高级别循证医学证据的发布坚定了结直肠肿瘤相关指南对腹腔镜技术临床应用的推荐。时至今日，腹腔镜手术已经成为结直肠肿瘤手术的主流选择方式。

        以下述4项针对直肠癌的代表性研究为例进行分析，欧洲和美国开展的COLORⅡ研究针对肿瘤直径<15 cm的直肠癌，中转开放手术率达16%，难以反映今日的腹腔镜技术水平［4］；韩国的COREAN研究中，术者技术水平较高，中转开放手术率仅为1.2%，但该研究将非劣效界值定在15%，过于宽泛，有人为减少样本量的嫌疑［3］；美国和澳洲的两项研究均以标本病理质量（成功切除率）为研究终点，但是标本病理质量的优劣与病人的生存获益并非存在必然联系，这两项研究后期发表的生存数据也印证了这一点［7-8］。

        在腹腔镜技术这一外科创新出现的初期，外科医师应以辩证的态度解读循证研究结果。顶级期刊发布的相关研究结果只是说明研究的设计和实施过程质量优良，却不一定体现真实的临床意义。直至2022年，我国的LASRE研究公布了对比低位直肠癌腹腔镜手术与开放手术的试验数据，其在中转开放手术率（2.5%）、术后恢复、并发症、病理结果、手术相关细节等方面均非常接近真实世界［9］。这一研究结果改变了之前的非劣效研究结论，认为腹腔镜手术完全可以取得优于传统开放手术的术后短期效果。虽然这一研究结果姗姗来迟，但可以全面反映当前腹腔镜技术在低位直肠癌治疗中的临床应用场景。至此方有循证医学证据认为腹腔镜技术至少在手术入路微创化方面体现出明显的优势。

        由此可见，腹腔镜技术在结直肠癌手术中的循证证据滞后于实际的临床应用，在初期探索阶段经历了较长时间技术（学习曲线）、证据方面的困扰后，正是高级别证据的出现促进了腹腔镜技术的快速发展，并逐渐普及。

2    完整结肠系膜切除原则下的右半结肠切除术

早在20世纪80年代，日本大肠癌研究会提出了对进展期结肠癌应实施D3根治术，具体手术操作包括完整切除结肠系膜前叶和后叶、清扫血管根部的主淋巴结以及切除适当的肠管和系膜。这一手术原则重点强调的是淋巴结清扫范围，而且主淋巴结的清扫增加了手术难度，所以仅流行于日本和东亚国家的部分地区。直到2009年，德国埃尔朗根-纽伦堡大学（Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg）的Hohenberger等［10］提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理念，虽然类似于D3根治术，但重点强调手术解剖层次，非常贴合外科医师在实际手术操作中的感受，该原则迅速在全球范围内推广。这个时期恰逢腹腔镜技术的快速发展阶段，亚洲国家将欧美国家看似不可能的技术与理念融为一体。在腹腔镜手术成为常规选择的今天，腹腔镜CME手术也被外科医师广泛推崇。

        但另一方面，对于CME理念合理性的验证却并非一帆风顺。在Hohenberger等［10］的最初数据分析中，CME手术可使局部复发率从6.5%降至3.6%，肿瘤相关的生存率由82.1%提升至89.1%。但这一回顾性队列研究并未排除混杂因素对生存造成的影响，如时间跨度过长、手术技术进步、新型抗肿瘤药物问世等，均可能影响研究的结局，故研究结果存在偏倚。后来，以Bertelsen等为主的倡导派通过系列文章报道了CME能够减少术后复发、延长病人生存的回顾性数据分析结果［11-12］。这些研究在当时是大样本的生存分析，故对CME原则的推广发挥了积极的作用。但这些研究中的CME手术病例均来自一家医疗中心，手术质量易于按照标准的CME原则来控制，但对照组的“non-CME”手术却全部来自另外3家医疗中心，“non-CME”手术在解剖层次、切除范围等方面并无严格定义，因而在有严重质量偏倚的两组病例之间比较肿瘤学效果，无疑存在明显的选择偏倚。这些能够影响病人生存的偏倚成为无法排除的混杂因素，无形中放大了CME手术的肿瘤学疗效。虽然该队列研究发现局部复发率差异有统计学意义，但病人的总生存率相近，这有可能归因于CME手术中正确的层面解剖，而决定肿瘤转移的淋巴结清扫范围却未能带来生存优势。

        从埃尔朗根-纽伦堡大学外科中心后续发表的数据可看出，随着结肠癌术后辅助化疗的标准化和手术质量的规范化，CME手术可能仅使Ⅲ期结肠癌病人获益［13］。之后，也有个别中心对CME理念的合理性提出了质疑［14］：高风险的中央组淋巴结清扫是否能使所有分期的结肠癌病人延长生存？RELARC研究即是在此背景中开展，其短期结果发现CME手术增加了术中大血管损伤的发生率，但对于腹腔镜手术经验丰富的专科医师，完全可以掌握CME手术［15-16］。

        近年，德国的一项纳入1072例Ⅰ~Ⅲ期结肠癌病人的前瞻性多中心队列研究（RESECTAT研究）结果显示，CME手术并未显示出生存优势，而亚组分析发现，Ⅲ期结肠癌病人的生存期延长［17］。由于亚组分析并非主要研究终点，所以可能存在统计效能不足的情况。这项研究的分组标准由第三方机构根据术后标本质量判定，同样无法对“no-CME”手术进行标准化，因而也存在CME手术效果被放大的可能性。非随机化也存在医生主观选择病人、挑选术式所带来的偏倚。另外，这项研究纳入的病例中>80%为开放手术，并不能将结果外推到目前的腹腔镜手术。

        由笔者中心牵头开展的针对腹腔镜右半结肠癌根治术淋巴结清扫范围的前瞻性多中心临床研究（RELARC研究）最终结果（未正式发布）并未证实CME手术3年无病生存优于D2手术的研究假设，而亚组分析发现，CME手术可以延长Ⅲ期病人的生存时间。该结论的推广可以传达两层意义：一方面，每例病人的标本、术野照片均经过审核，严格界定了D2手术的定义，可以称为“标准的”D2手术，即可以成为右半结肠癌的常规手术方式［15］。另一方面，对于术前或术中认为区域淋巴结或中央组淋巴结存在转移的病人，CME手术仍不失为一种很好的选择，但这也是源自亚组分析的结果，统计效能可能不足。

        对CME原则在右半结肠癌手术合理性的再认识过程，展示了临床研究所提供的循证结果在验证外科创新时所发挥的作用，将使CME手术的适应证更加精准、细化。

3    经肛全直肠系膜切除手术

国内开展经肛全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，taTME）手术的步伐并不落后于国际先进行列，而且这种“自下而上”的手术充分利用了末端直肠周围解剖结构清晰的特点，确实具有创新思维，有广泛开展之势。但Wasmuth等［18］研究发现，taTME术后肿瘤局部播散发生率高，此结果对taTME的发展起到了警示作用；而且，有研究报道，taTME术后发生后尿道损伤，这是在传统入路几乎不可能发生的术中并发症［19］。国内外遂开始积极倡导结构化培训，并逐步开展大规模的RCT研究来推行这项创新的技术。

        临床开展taTME手术已经十余年，但仍非常缺乏高级别证据。国内外分别建有登记研究的数据库，但数据质量的监控、是否具有代表性等问题均可能影响结果的可信度［19-21］。目前，国外大样本的RCT研究如COLORⅢ还未完成入组，国内的TaLaR研究也仅报道了近期结果，还在等待远期生存的最终结局［22-23］。

        中山大学附属第六医院开展的大宗回顾性队列分析中，taTME组与腹腔镜全直肠系膜切除（laTME）组的5年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）相近［OS：83.1% vs. 79.2%；DFS：74.8% vs. 72.1%］，肿瘤距肛缘距离亦相近（5.0 cm vs. 5.1 cm），但经腹会阴联合切除比例差异存在统计学意义（0.6% vs. 16.6%，P＜0.05）［24］。由于此研究仅纳入了单中心数据，术者对taTME技术掌握程度、经腹会阴联合切除指征的把握等，均可能成为造成结果偏倚的混杂因素。

        从现有的经验看，taTME手术的优势在于能准确判定末端直肠肿瘤的远切缘、避免“困难骨盆”对低位直肠癌手术操作的影响，但由于手术路径、解剖结构的差异，也确实存在学习曲线较长、直肠远断端闭合不安全等问题，而且个别中心的数据分析发现，taTME术后病人的生存状况劣于腹腔镜手术［25］。外科医师在开展taTME时须综合考虑病人的保肛条件与愿望、学习曲线、并发症、手术量等多种因素。在手术适应证的把握中，应该考虑肿瘤位置、预估骨盆手术的难度、是否接受新辅助治疗、低位直肠的切除范围和重建方式，这些因素往往与taTME手术的并发症发生率密切相关。

        笔者中心行taTME手术适应证为：男性肥胖、须准确判断远切缘且保肛愿望强烈的低位直肠癌。因此，taTME主要实施于经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）、手工进行结肠-肛管吻合等情况。《taTME适应证、实施和质量评估的国际专家共识》也将手术适应证集中在两个方向：手术困难和低位直肠肿瘤［26］。taTME实质上是一种手术入路的创新，其并非低位直肠的极限保肛手术，而是作为传统由上而下手术的补充或替代。

        在没有充足证据前，选择开展taTME时应该权衡利弊，切勿跟风开展。对于手术数量多、技术设备条件优越的中心可以开展，在困难骨盆、ISR、结肠-肛管吻合等低位直肠癌相关手术中具有一定优势。

4    机器人手术时代

目前，机器人手术是指机器人辅助腹腔镜器械的手术，完全依赖于术者的实时操控。这项技术得益于移动通讯技术的发展，可远程控制进行，但尚不具备所谓“人工智能”的功能。国内2009年即已开始开展机器人手术，但由于手术操作缺乏力反馈、不同公司产品的稳定性和精确度不尽相同，而且高昂的费用不适合我国国情，目前仅少数医疗单位能常规开展这项技术。

        2017年，欧洲开展的ROLARR研究中，以观察机器人手术（da Vinci Si系统）对比腹腔镜手术的中转开放手术率为主要结局指标，这是一项优效设计，预期将中转开放手术率从25%降至12.5%，但实际为8.1%，与腹腔镜手术（12.2%）相当［27］。其他观察指标包括术中和术后并发症、环周切缘阳性率、吻合口漏、膀胱功能、性功能等，均与腹腔镜手术相似。其后我国开展的REAL研究也是一项优效设计，对比机器人手术与腹腔镜手术治疗中低位直肠癌的长期预后，以肿瘤学指标局部复发率为主要终点，腹腔镜组的局部复发率预计为7%，结果还在随访过程中。但是从短期结果看，机器人手术环周切缘阳性率明显降低（4.0% vs. 7.2%），在中转开放手术、术中和术后并发症、胃肠功能恢复、保肛、住院时间等方面均优于腹腔镜手术［28］。2023年发表的一篇Meta分析结果发现，在直肠癌病人中，与开放手术和腹腔镜手术比较，机器人手术的中转开放手术率更低、术中出血更少、环周切缘阳性率更低，但是手术时间更长、费用更贵［29］。所纳入分析的研究质量参差不齐，该Meta分析结果的证据级别不高。

        对于右半结肠切除术，由于术野、操作范围较广，故使用机器人手术系统的比例低于直肠手术。少数单中心研究结果显示，对于右半结肠癌病人，机器人手术在围手术期的短期效果优于腹腔镜手术，但是Meta分析结果未发现两种手术路径在远期生存方面差异有统计学意义［30］。

        随着产品不断更新，机器人手术平台能否完成更加稳定、精细的手术操作？目前，仅少量文献涉及低位直肠癌术后神经功能的保留情况，机器人手术可能在保护性功能和排尿功能方面优于腹腔镜手术，但纳入Meta分析的研究质量并不理想，几乎均为回顾性研究，非随机化导致数据质量下降，且结局指标的评估手段存在差异，故这种系统评价的结果只能供临床参考［31］。

        基于目前的证据，机器人手术虽然有一定的短期优势，但仍只能是作为一种选择性的替代与腹腔镜手术并存。而且，有相当数量的结直肠外科医师对机器人手术持保留态度，包括微创程度、设备耗材、各地域医保收费等问题。在微创理念方面，机器人手术和腹腔镜手术均属于微创入路，腹腔内的解剖精度和范围亦相似。甚至有学者提出质疑：结直肠手术中应用机器人手术系统是医生需要还是病人需要？褒贬不一的态度不是由临床研究结果所能左右［32］。国内机器人手术系统不断涌现，快速增长的同时也密切关注产品的迭代更新，不断提高产品的稳定性和精确性。

        虽然机器人手术的广泛应用还缺乏证据支撑和价格优势，但笔者认为其远程控制优势是腹腔镜手术无法比拟的；人工智能技术、单孔手术、可弯曲机器臂的出现将进一步扩大机器人手术的适用范围。

        作为外科医师，不但要维护病人的生存利益，在此基础之上还需关注功能保留。这均需要循证证据的支持，也是规范诊疗行为的保障。本文无法涵盖结直肠外科领域的所有热点问题，除以上话题外，在直肠癌新辅助治疗、功能保留、侧方淋巴结清扫、肝转移治疗策略、观察等待策略等方面，结直肠外科医师没有停止通过临床研究获取循证证据的脚步。手术微创化和规范化是外科技术发展的必然趋势，现有的外科创新均是围绕这一趋势而涌现。任何一种外科干预手段、创新技术的验证与推广都需要循序、循证，证据是鉴别创新与谬误的有效方法。

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（2024-02-21收稿）