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相信每一位正在吃他汀类降脂药的朋友们都一定很想知道：究竟怎样做，能让他汀类药物的降胆固醇效果“最大化”；与此同时，也使其不良反应的发生风险“最小化”。 这篇文章，就从药物选择、用药时间、饮食搭配等多个不同的层面来回答这个问题。  如何让降胆固醇效果“最大化”？一 选择合适的他汀 临床上，可供高血脂患者使用的他汀类药物有很多种，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀以及辛伐他汀。 但其实，这些不同类型的他汀在降胆固醇的效力方面并不完全一致，而是有强有弱的。 2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》有对不同类型他汀的降胆固醇效力进行总结。 从中，我们可以明显看出：若是想让低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅达到41%左右，瑞舒伐他汀只需用到5mg/天的“最小剂量”；阿托伐他汀需要用到20mg/天的“一般剂量”；而辛伐他汀、洛伐他汀与匹伐他汀则是需要用到“较大或最大剂量”；可惜，氟伐他汀和普伐他汀即便用到了最大剂量，也难以达到这个效果。  2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》 所以，在说明书所推荐的常规剂量范围以内，瑞舒伐他汀与阿托伐他汀的降胆固醇效力相对较强；匹伐他汀、辛伐他汀与洛伐他汀效力一般；而氟伐他汀和普伐他汀则属于相对较弱的。 当然，这里也不是说，所有人都选择效力最强的他汀即可。而是大家应该依据自己的病情需要，选择一种合适强度的他汀。对于那些不需要让胆固醇下降很多的患者而言，也没必要使用降胆固醇效力最强的他汀。  二 晚上服药 从作用机制上来说，他汀类药物主要是通过抑制肝脏当中胆固醇的自我合成作用，从而降低胆固醇的。而研究发现，人体内胆固醇自我合成最为旺盛的时间段往往是在夜间到凌晨时段。  因此，给药的时间就显得比较重要了。假如，我们正好能够让他汀类药物在血液当中浓度最高的时间段与胆固醇自我合成最旺盛的时间段完全重叠，那么，毫无疑问，可以让他汀类药物发挥出最好的疗效。 这也就是为何，大家经常会听到医生建议“在傍晚或睡前服用他汀”。目的就是想让夜间胆固醇合成最旺盛的时候，他汀类药物能够达到其最高的血药浓度。 当然了，如今，第三代的长效他汀比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀与匹伐他汀，其实不太受这一因素的影响。这三类长效他汀理论上在一天当中任何时间点服用都是可以的。 不过，出于习惯上的考虑，把这些他汀安排在晚上服用也是完全没有问题的。 此外，还有几类他汀的使用要特别强调一下，它们的吸收可能会受到食物的影响，因此，需要把进餐这个因素也给考虑进来。 比方说，食物可以增加洛伐他汀与辛伐他汀的吸收效率，因此，这两类他汀是建议在晚餐时服用的。 而普伐他汀则与它们不同，在与食物同服的时候，普伐他汀的生物利用度会有所下降，因此，普伐他汀应该在睡前服用。 三 做好健康生活方式干预 在很多人的概念当中，既然有了他汀类药物的“保健护航”，那么，饮食上就不需要那么注意，生活上也不用太过于严格了。但其实，这常常是导致他汀类药物效果不佳的重要原因！ 举例来说，我们人体血液当中的胆固醇主要有两大来源：其一，肝脏的自我合成（约占70%以上）；其二，消化道对食物当中胆固醇的吸收（约20%-30%）。 当他汀类药物有效抑制住了肝脏当中胆固醇的自我合成以后，我们的机体往往会“适应性”地上调消化道对于食物当中胆固醇的吸收作用。 也就是说，在服用他汀类药物的人群体内，消化道对于食物胆固醇的吸收作用往往比没有服药的人更强。这时候，假如不注意控制饮食当中的胆固醇总量，那么，消化道就会吸收比平时更多的胆固醇到人体当中，从而部分“抵消”他汀类药物的降胆固醇作用。 很多时候，正是因为大家忽视了健康生活方式干预对于他汀类药物的“支持作用”，因而导致他汀类药物的疗效被大打折扣！ 所以，要想让他汀类药物的疗效“最大化”，除了坚持服药以外，还应该做好饮食控制、运动锻炼以及改善不良生活习惯等健康生活方式的干预。  如何让不良反应风险“最小化”？一 在保证药效的前提下，使用较小的剂量 他汀类药物最为大家所熟知、也是大家平时担心得最多的不良反应主要有三大类：
对此，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》专门强调了：这三类他汀相关的不良反应均为“剂量依赖性反应”。  2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》 也就是说，他汀类药物所使用的剂量越大，发生这些不良反应的风险就越高。反之，他汀类药物的剂量越小，理论上，发生这些不良反应的风险就越低。 因此，要想让他汀相关的不良反应发生风险“最小化”，那么，我们就应该在保证低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标的前提下，把他汀类药物的使用剂量给控制在尽量低的水平。  举例来说，假如一位高血脂患者当前的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为4.3mmol/L，医生要求将其降至2.6mmol/L以内，那么，就意味着他汀类药物所需要提供的降幅至少是在40%以上。 按照瑞舒伐他汀5mg/天可以提供约41%的LDL-C降幅、10mg/天可以提供约47%的LDL-C降幅，理论上，采用哪种剂量都可以让血脂达标。 而这时候，要想尽量降低不良反应的发生风险，则应该先从5mg/天开始吃起。  2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》 二 避免或减少药物“代谢冲突” 现实当中，除了高血脂以外，不少患者还同时合并有高血压、糖尿病甚至其他慢性心血管疾病等问题。这使得这部分患者不光要吃他汀，还要吃很多其他的慢病药物。 而不同的药物之间在代谢通路上的重叠，往往会引起药物与药物之间的相互作用，这也是增加他汀相关不良反应风险的常见因素之一。 举例来说，阿托伐他汀、辛伐他汀与洛伐他汀都是主要通过CYP3A4通路代谢的，相对容易与其他慢病药物之间产生相互作用；而瑞舒伐他汀与匹伐他汀则不通过这一通路代谢，而是只有少部分通过CYP2C9这条另外的通路代谢。相对而言，瑞舒伐他汀与匹伐他汀理论上就不那么容易与其他慢病药物产生“代谢冲突”。 因此，对于平时需要吃很多其他药物的患者来说，为了降低他汀相关不良反应的风险，可以优先选用瑞舒伐他汀或匹伐他汀等不易产生“冲突”的他汀。 当然，对于没有吃太多其他药物的患者来说，则哪种他汀都可以。  除了药物以外，一些具有保健作用的食品其实也可能与他汀类药物产生“代谢冲突”，最典型的代表就是“红曲米”，简称“红曲”。 不少人都听说红曲具有一定的调血脂功效，因此，在服用他汀的同时，想借助红曲来提升总体的降脂效果。  但其实，【功能性红曲】是因为在发酵的过程中产生了天然的他汀类似物，才获得了一定的调血脂功效。而这就使得在吃他汀的同时食用红曲，同样可能引起药物“代谢冲突”。 为此，2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》明确提到：由于可能与他汀类药物之间产生相互作用，因此，不建议在服用各类他汀的同时食用红曲米！  2023版《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》 三 做好定期筛查 不得不承认，无论是通过控制他汀类药物的剂量，还是减少药物的“代谢冲突”，都无法完全避免他汀相关的不良反应。 流行病学观察发现，相较于欧美人群，我们亚洲人群就是更容易对他汀类药物产生“不耐受”。这是先天因素所决定的，很难通过后天的努力去完全扭转。 因此，所有正在服用他汀类药物的朋友们，都应该针对可能发生的不良反应做好定期筛查。在刚开始服药以后的1个月左右，就应该检查一次肝功能与肌酸激酶；待服药稳定之后，也最好是每6-12个月复查一次。 通过定期筛查，确保在最短的时间内识别出他汀相关的不良反应，如此一来就能将他汀所带来的健康风险给控制在很有限的范围以内。那么，即便真的发生了他汀相关的不良反应，也不至于给我们的健康带来较为严重的危害。 从这个角度来说，定期筛查才是将他汀相关不良反应风险“最小化”的【托底措施】！ 最后，在了解了上面这些信息以后，相信大家不难体会到：选择一款他汀类药物需要考虑的因素远比大家所以为的要多得多，且涉及到的专业内容不少。 因此，对于即将开始吃他汀类药物的朋友们来说，不要随便参考亲戚朋友的用药方案；也不要以为任选一种他汀就可以轻易地解决问题。而是应该把自己当前的所有情况都详细地反馈给医生，然后，在医生的指导下来选择合适的药物。 除此以外，在日常服用他汀的过程中，还得保持健康的生活习惯，并且，注意好用药时间以及饮食搭配等因素。 【参考文献】 1，动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识 《临床药物治疗杂志》 2023年2月 第21卷 第2期 2，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期 3，他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识 《中国循环杂志》 2024年2月 第39卷 第2期 ---原创内容！未经同意，请勿搬运！--- |
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