 支气管扩张症是指由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致支气管树不可逆性病理扩张，造成反复感染的常见难治性慢性呼吸系统疾病，以慢性咳嗽、咯吐大量脓痰或间断咯血、伴或不伴气促和呼吸衰竭等为主要表现。支气管扩张常因感染造成急性加重，而气道持续性下降，肺功能进行性下降、慢性气道炎症及反复肺部感染严重影响了患者生活质量。我国40岁以上居民支扩的实际患病率可能远不止1.2%的患病率。根据支扩的发病特点，可以归属于祖国医学“肺痈”、“肺络张”、“咯血”等病症范畴。国医大师洪广祥一生致力于中医肺系疾病研究，对支气管扩张症的中医研究积累了宝贵的经验。洪老认为，支气管扩张症的主要病机是痰瘀阻肺，郁久化热，热壅血瘀，蓄结痈脓。“痰”、“瘀”、“热”是本病的病机重心。外感风热、燥气、火邪，以及内因七情所郁，常为本病的诱发因素。痰瘀为本，热郁为标，病程迁延，郁热伤阴，可出现肺热阴虚，子盗母气，由肺及脾，脾虚气弱，抗邪能力下降，常为本病反复感染的主要内因。久病肺虚，金不制木，或素体肝旺，化火上炎，极易出现肝火肺热症，是支气管扩张症大咯血的重要病理之一。洪老在治疗过程中，把补虚泻实治则贯穿始终。本病在急性发作阶段，以清热、排脓、止血为主，缓解阶段，以益气阴、健脾气，行瘀滞为主。临床治疗需要根据疾病的发病特点，急则治其标，缓则治其本。洪老在本症的稳定期，常将补中益气汤、薏苡附子败酱散、加减大黄牡丹汤、排脓汤进行加减组合成消痈祛腐生肌汤，具有补益肺脾，消痈祛腐，排脓生肌的功效。现报道洪老运用消痈祛腐生肌汤治疗支扩患者的临床案例，为临床治疗该类疾病提供新思路。  2023 临床验案 2001年6月初诊，李某，男，52岁，干部。患者诉20年前发现左下肺支气管扩张，长期咳嗽，咯吐黄脓痰，痰量有时多达数百毫升，痰出不畅时痰呈黄绿色，可闻及腥臭味，反复咯血，血色鲜红与黯红并见，血量多时每日可达数十口。形体日见消瘦，体重减轻明显，胃纳差，神倦乏力，气短胸闷喘憋，不耐寒热，平素背冷怯寒，极易感冒，易引发急性感染，长年不断使用抗生素及止血药，多次住院治疗亦难稳定病情。舌质红黯，舌体胖嫩，边有齿印，苔黄白厚腻，脉象虚弦滑数，右关弦滑甚，口唇红黯，舌下静脉延伸怒张。 初诊：2001年6月初，治法以清肺涤痰、散瘀宣络为法：中药方剂以麻杏石甘汤合排脓汤加减，具体用药如下：生麻黄10g，南杏仁10g，生石膏30g，炙甘草10g，败酱草15g，金荞麦根30g，黄芩10g，皂角刺15g，小牙皂6g，法半夏10g，桔梗30g，桃仁10g，制大黄10g，生黄芪30g。嘱连服2周，每日1剂，水煎服每两次服用。 二诊：服药14剂后痰量增多，约200ml，黄痰已减少过半，白稠黏痰占2/3，胸闷喘憋明显改善，厚腻苔亦减1/3。标实证候顿挫，病情更趋稳定。适合服用消痈祛腐生肌汤[5]以补虚泻实，标本同治。具体用药如下：生黄芪30g，西党参30g,漂白术15g,炙甘草10g,全当归10g升麻10g，北柴胡10g，广陈皮10g，薏苡仁30g，熟附子10g，败酱草15g，生大黄10g，丹皮10g,桃仁10g，白及30g,合欢皮30g。嘱连服14剂，每日1剂，水煎服每两次服用。 三诊：服药14剂后，痰量减少1/3，黄黏痰仅有1/5，未见出血征象，体力亦见改善，饮食增加，嘱续服消痈祛腐生肌汤30剂，因系外地患者，嘱其如遇急性发作可就地西医对症治疗，并停服上方。 四诊：患者就诊时告知，服药期间未出现反复或急性加重，痰量已减至每日50ml左右，黄痰仅2～3口，且易排出，全身症状明显改善，脉数已除，弦滑亦见缓和，舌苔薄腻黄白相兼，效不更方，嘱其在当地续服消痈祛腐生肌汤，有情况及时联系。 五诊：服上方半年余，期间感冒二次，有反复现象，但程度轻微，对症治疗后病情控制快，不需住院治疗，且可照常上班。由此看出，消痈祛腐生肌汤有很好的远期疗效。 按语： 本案患者长期咳嗽、咯吐大量黄脓痰，且伴有咯血的临床表现，治疗上患者常年使用抗生素、止血药等药物，虽多次住院治疗，但病情难以稳定。洪老考虑该患者病情长年反复发作，且形体消瘦，平素极易感冒为气阳两虚的表现，本次就诊中患者咯吐大量黄脓痰，反复咯鲜红与暗红并见血，考虑为痰瘀热痹阻滞肺络，肺失宣肃，郁久化腐成肺痈；四诊合参，患者的中医辨证为“气阳虚弱，痰瘀热痹证”，治疗上考虑患者为本虚标实，虚实夹杂，但当前主要矛盾为痰瘀热痹阻肺络，应当先治其标实，以清肺涤痰、散郁宣络为首诊治法，方药上选用麻杏石甘汤合排脓汤加减，加强患者清宣肺热，涤痰排脓的力量。洪老指出，肺与大肠相表里，腑气通畅，有助于肺气宣降，方中用麻黄、杏仁一宣一降，共奏肺气的宣肃之功，大黄苦寒沉降，善泻下通便，腑气通则肺气自降；黄芪补益肺脾之气，败酱草、金荞麦根清肺排脓祛瘀，为治疗内痈之常用药。患者服药后，黄脓痰明显减少，痰色开始转白粘痰，胸闷喘憋明显改善，考虑患者当前表邪及郁热明显减轻，标实证候顿挫，病情趋于稳定，当前病情以本虚为主，应当调整治疗方向，改为补虚为主，兼顾消痈排脓生肌，遂改用洪老自拟方“消痈祛腐生肌汤”。 洪老指出支气管扩张症的基本病理为痰、热、瘀、虚，虚实夹杂，病程缠长，反复发作的基本特点。因此在治疗过程中，必须把补虚泻实的治则贯彻始终。在本症的稳定期，在辨证论治原则的指导下，运用消痈祛腐生肌汤加减，具有补益肺脾，消痈祛腐，排脓生肌的功效，方中桔梗为方中之舟楫，可引药留连于肺，亦可以助其清肺排脓，为排脓之要药，白及能祛腐生肌，收敛肺脏，兼有补益肺气，为祛腐生肌要药，与合欢皮相配其祛腐生肌之力更强；白及与大黄相配，既能防止出血，又能散瘀收敛以止血，可以达到双向调节的目的。临床运用未见有动血和引发出血副反应。患者的第三至第五诊中，洪老认为患者病情虽然好转，但考虑患者病程较长，既往反复发病住院，且素体气阳虚弱，经治疗后，虽然患者病情得到好转，但仍需坚持守方半年，继续予补益肺脾之气为主，兼顾消痈排脓，以助患者扶正固本，正所谓“正气存内、邪不可干”。经治疗后，患者体质较前改善，虽有感冒或反复现象，但症状轻微，对症治疗后病情可以快速控制，不需要住院治疗。西医认为支气管扩张为病理性破坏，是不可复性扩张，但从中医药的积极参与来看，其疗效显著，对控制病情发展，阻断扩张病灶进一步加重，改善临床症状，减少合并症的发生，提高患者的生活质量有非常重要的现实意义。  |
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