【经典连载】Ali Krisht教授：大脑中动脉动脉瘤手术技术

Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。

Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。

脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。

特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。

以下是第十二期内容：《大脑中动脉动脉瘤手术技术》。感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师的编译校对。

大脑中动脉动脉瘤其实是一种解剖结构复杂的病变，占所有颅内动脉瘤的18%。这些动脉瘤附近的血管解剖结构千差万别，增加了其复杂性和手术难度。

解剖

大脑中动脉动脉瘤多数位于M1分叉部。大脑中动脉的实际分叉点位于岛阈水平，载瘤动脉（M1）在此分为上干和下干。这些主干的早期分叉可出现三分叉甚至四分叉的现象。除了主干分叉，M1段还有其他分支包括外侧（颞支）皮质支、内侧支包括豆纹动脉（穿支）、眶前支和盖前支。也可能有几个颞侧分支或一个可能会被误认为是早期分叉的大主干。内侧豆纹动脉可能有不同的形态，可能是几条小动脉，也可能是来自M1节段下内侧壁的一条大动脉。眶前支和盖前支可以分别从（M2）上主干的近端发出，也可以作为一个分支发出。在极少数患者中，该动脉（或多支动脉）从M1节段的远端下内侧与豆纹血管一起发出，要么是共同起源，要么是豆纹血管的发出血管。

了解大脑中动脉动脉瘤周围分支的解剖结构非常重要，因为手术解剖受到动脉瘤瘤顶方向及其附近血管解剖结构的影响。血管造影并不十分准确，通常反映的是动脉瘤区域血管结构的重叠影像。我们一般只有在夹闭动脉瘤之后才能对动脉瘤解剖结构有充分的了解，但矛盾的是，只有我们充分了解其解剖结构的变化，才能实现安全的夹闭。因此，我们有必要知道三种不同的动脉瘤解剖模式，其通常与M1段的走向有关：

I.平直型：M1节段沿着近端侧裂呈对角线状直线延伸，通常与朝向侧裂后方的动脉瘤相关（图1A）。

II.凸起型：大脑中动脉Ml段下位型向岛阈凸出，通常与岛叶实质下侧的动脉瘤有关（图1B）。

III.凹陷型：M1段前位型从岛阈朝向蝶骨翼，通常指前方的动脉瘤（图1C）。

这些变化具有重要的临床和手术意义；例如，从前位型M1段产生的动脉瘤的基底通常指向表面，如果动脉瘤足够大，其瘤顶可能会附着在蝶骨翼的硬膜上。了解这种解剖结构有助于我们在暴露时避免动脉瘤过早破裂。此外，对动脉瘤的解剖和入路方法也会随着M1段的类型以及与其相关的动脉瘤而发生变化。

图1. 经右侧Sylvian裂入路的视野插图，（A）M1平直型（基底指向后方）；（B）M1凸起型（下部）；（C）M1凹陷型（前部）。

手术指征

手术时机通常根据患者的神经系统基本状况来决定。我们采用的是0-V分级系统，如表1所示。该分级系统又细分为“a”组和“b”组，其中“b”组患者的分级相同，但伴有局灶性神经功能障碍。我们倾向于尽早对I级和II级患者进行手术，而通常会对III级患者进行评估，以确定除蛛网膜下腔出血外，是否还存在其他可治疗的相关病因，有脑积水或血肿的患者更有可能考虑进行早期手术干预。IV级和V级患者在出血后的早期阶段不会接受手术治疗，而是要等待一段时间，直到他们的神经功能有所改善。我们曾对伴有大血肿或严重脑积水的IV级特殊病例进行过手术治疗（在临床检查中，我们所描述的“临界意识”经常反映手术时大脑的实际情况，即当患者意识到自己的病情和问题的严重性时，患者的临界意识是功能性的，通常反映患者的大脑状况在手术探查时是可控的）。

表1. Yasargil分级系统

术前和麻醉考虑

在术前阶段，蛛网膜下腔出血患者通常要保持在安静的环境中，给予轻度镇静剂，限制流质饮食。对所有患者开始预防性抗惊厥治疗，控制易变性高血压。麻醉诱导后，注射20-40mg的速尿以松弛大脑组织获得手术空间，我们很少使用腰椎引流管，通常在解剖基底池时，通过释放CSF来实现大量的脑松弛。我们使用硫喷妥钠和肌肉松弛剂诱导麻醉；在手术过程中，使用肌肉松弛剂、麻醉剂和氧化亚氮维持麻醉。在整个手术过程中保持液体限制（<500毫升，一般来说，总入量控制在60-100毫升/小时，蔡理加注）；保持血压正常，避免高血压。

手术技术

所有大脑中动脉动脉瘤都是通过标准的翼点入路（对于需要抵达深部脑池释放脑脊液的病例，可以行硬膜外颞前入路移除前床突，以在避免骚扰动脉瘤的情况下获得颅底空间。蔡理加注）。先翻转皮瓣，然后进行保护面神经颞支（提示给金珂，你可以删除这个括号里面的内容：因为面神经没有额支）的筋膜间解剖。向前下方切开翻折颞肌，并掀开骨瓣后，沿着蝶骨翼内侧向眶上裂的外侧进行钻孔。在显微镜下，将硬脑膜在侧裂上呈U形打开（目前阿里教授均采用倒T形硬脑膜切口，然后两边线拉牵开。蔡理加注）。如果动脉瘤指向前方，发自凹陷型M1段，则在打开硬膜时应格外小心（图1C）。

蛛网膜下腔出血患者的脑容量增大，尤其是在出血后的头7天内。为了避免不必要的牵拉并避开难以处理的脑肿胀，我们首先要通过逐步打开CSF通路进行脑脊液引流。我们首先用吸引管对额叶进行最小程度的牵拉（5mm），然后打开视交叉旁池（颈内动脉池，视交叉池、终板池和脚间池）。如果打开蛛网膜下腔和桥前池不能提供足够的大脑松弛，则对脑室系统进行穿刺和引流；但这种操作一般很少用到。

确认大脑松弛之后，根据M1走向和动脉瘤方向的解剖学变化再进行侧裂解剖。侧裂的入口点随侧裂静脉的解剖结构而改变。在大多数情况下，侧裂静脉沿颞侧走行，我们的解剖是从静脉的前侧或内侧开始。在动脉瘤分别指向后方或下方的M1平直型和凸起型，需要从近端到远端解剖侧裂。解剖从颈内动脉近端开始，注意在动脉瘤破裂时可能需要使用临时夹子。确定后交通动脉和脉络膜前动脉后，解剖A1和M1段，然后在远端细致地解剖颞侧分支和位于内侧的穿支。接近动脉瘤底部后，开始解剖M2段。（目前，阿里教授使用的方法是遵循Yasargil教授提出的从内到外的原则，即先找到M4，找到M2，在侧裂内绕过动脉瘤颈部，定位M1后，分离开外侧裂外层蛛网膜，或得空间后，再沿M1找到颈内动脉，确定后交通动脉和脉络膜前动脉后，再从近端到远端，解剖A1和M1段，然后在远端细致地解剖颞侧分支和位于内侧的穿支。接近动脉瘤瘤颈底部后，开始细致解剖瘤颈周边M2段及其分支。蔡理加注）

对于通常发自M1段凹陷型的前向动脉瘤，可采用从远端向近端推进的逆向解剖法。解剖从额叶或颞叶表面确定的M4（动脉周边的蛛网膜比较松弛，蔡理加注），在M2分支处开始，然后深入侧裂内部。找到M1段，由于动脉瘤朝向前，所以M1段后下壁和豆纹分支可以直视（图2）。

图2. （左）血管造影显示动脉瘤指向前方（血管造影下端）的凹陷型M1，（右）通过右侧经侧裂入路观察同一动脉瘤的术中照片。注意动脉瘤的浅表位置。

动脉瘤夹闭

一旦控制了近端和远端载瘤血管，我们就开始评估动脉瘤的几何形状，找出潜在的出血点，如薄弱的隆起点、血泡样改变或子动脉瘤，用飞行员动脉瘤夹尝试夹闭动脉瘤，或得瘤颈空间，同时防止动脉瘤失控破裂。分阶段使用多个夹子调整可以更安全地进行瘤颈解剖，甚至可以将动脉瘤的形状缩小到一个可凝固的残端，最后用一个夹子就可以夹闭。这种方法可以更好地观察动脉瘤附近的血管解剖结构，避免不慎夹闭邻近血管分支。（当然，对于复杂动脉瘤或穿支粘连的情况，一个动脉瘤夹无法实现完美夹闭时，需要使用多种设计夹闭方式。蔡理加注）

大脑中动脉的安全临时阻断时间仍然是一个不可预测的步骤。如果预计临时阻断时间会延长，可以使用巴比妥类药物和中度低体温来实现脑保护，使用外部冷却装置将核心体温降至33°C，这样可以延长临时闭塞的耐受时间，并将缺血阈值提高到至少10至15分钟；对于侧支血流良好的年轻患者，可以耐受长达30分钟。（目前阿里教授使用的方式是阻断两分钟，松开阻断夹休息五分钟的交替阻断法，这样可以根据需要使用多次。蔡理加注）

使用飞行员夹时，在建立更好的脑膜侧支供应评估技术之前，可以使用以下指导原则：最安全的飞行员夹是夹在动脉瘤基底部或破裂的瘤顶上的，夹完之后获得空间后再进行进一步解剖。在动脉瘤近端但在穿支发出部位远端使用载瘤动脉临时阻断夹。如果M1段的临时阻断夹不能使动脉瘤塌陷（通常发生在中型到大型或巨大动脉瘤），则在M2段的远端使用额外的远端临时阻断夹，阻断返流血液。取下临时阻断夹后，立即在载瘤血管及其分支上使用罂粟碱。

我们倾向于分步使用飞行员夹，调整夹和最终夹，交替使用双极电凝，直到做出满意的夹闭。根据动脉瘤的大小、形状，一致性及其与M1段的关系，我们对夹闭方案进行书术不断改进。在大多数病例中，我们直接使用一个动脉瘤夹夹闭小的动脉瘤。对于基底不规则的大动脉瘤，可在M1节段使用临时阻断夹，然后穿刺动脉瘤并减压，然后电凝塌陷的瘤囊，直至形成可夹闭的瘤颈部夹闭线，以便最终使用动脉瘤夹夹闭。这种技术同样适用于没有硬化壁的巨大动脉瘤。对于动脉壁硬化或钙化的巨大动脉瘤，可在M1节段使用临时阻断夹，穿刺后尝试凝固并使瘤颈成形。我们有时会切除动脉瘤囊，然后用缝线重建动脉瘤基底。对于多叶动脉瘤，如果动脉瘤囊无法缩小为小基底，则需要使用2或3个动脉瘤夹。对于巨大和有血栓形成的动脉瘤，应打开瘤囊，切除成块血栓，直至动脉瘤管壁有新鲜血液开始渗出。在此阶段，将临时阻断夹夹在载瘤血管上，进一步清除血栓后，进行瘤颈成形，最后将夹子夹在动脉瘤颈基底部（图3）。大的或纺锤形的扩张动脉瘤通常伴有硬化和钙化的载瘤血管壁。这些动脉瘤的最佳治疗方法是行颈动脉内搭桥术的同时夹闭病变血管段。

图3. （A）左侧大脑中动脉分叉处巨大动脉瘤的T1加权冠状磁共振成像；（B）血管造影显示术前动脉瘤腔部分充盈；（C）打开瘤囊、排空血栓、瘤颈成形并夹闭后的术中血管造影。

如果存在脑内血肿（通常位于颞叶），建议首先在动脉瘤远侧进行部分或次全血肿清除。然后，如上所述，松弛大脑之后再进行手术解剖。

在最终夹闭后，要检查夹子的位置，以确保动脉瘤颈部附近的分支血管没有被意外夹闭。此外，还必须确认动脉瘤远端分支的血流状况良好。如果动脉瘤远端血流有问题，通常会进行术中血管荧光造影，必要时重新调整动脉瘤夹。

术后护理

术后，只要患者的临床状况良好，通常都会保持血容量和血压正常。如果患者出现神经功能衰退的迹象或意识水平改变，通常提示血管痉挛，则应进行经颅多普勒检查，以确定血管痉挛的诊断，并开始对患者进行高动力（“三H”）治疗。如果手术过程顺利，但患者的神经状况继续恶化，提示血管痉挛进一步发展，通常需要进行血管造影。在进行血管造影时，一般会计划使用动脉内罂粟碱进行血管内介入治疗，并可能进行血管成形术。大多数患者会对高动力疗法有反应，只有极少数患者需要进行血管介入干预。

蛛网膜下腔积血量较少且手术过程顺利的患者可在手术后一周内出院。蛛网膜下腔积血量较多的患者在手术过程中需要花费大量精力去清理蛛网膜下腔的积血。因此，这些患者通常住院时间较长，因为他们更容易发生临床血管痉挛。最近的研究表明，使用组织纤溶酶原激活剂（tPA）来早期清除蛛网膜下腔的积血很有应用前景。我们尚未使用这种方法，但现有的临床试验表明，它在清除蛛网膜下腔积血和预防血管痉挛方面具有不错的潜力。（预防血管痉挛最常用的有效办法还是术中残余血液清除，蔡理加注）