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辨证论治——以人为本的医疗 四诊的任何一种方法，我们都不应该神秘化，将“不辨之辨”渲染为普遍，这样会误导病人，还会误导中医。“辨”，绝大多数中医是必须的，只不过因临床水平的高低、疾病的疑难程度，“辨”的时间有长短。 CT、B超、核磁、生化仪等是望诊的延伸，望的对象，是形，不是活生生的人，在细胞基因上尽精微，片面、局限、狭隘。四诊合参的对象是活生生的人，临床症状的真实不是形态真实，是自然完整性的生命真实，是“谨候气宜”的真实——天地自然之气，人事人情影响的真实。 CT、B超、核磁、生化仪等看见的，即便蛋白分子、碳原子，也都属于物质形态之“象”。物质形态之“象”是白箱方法的认识，此“象”彼“象”各有界线，彼此分别。“阴阳应象思维”认识活生生的人。人是完整的，是多维联系的，生长壮老已的生命过程，病衰康复亡的生命状态，有形，有神，有气，情感意志，饮食起居等等，方方面面与五藏阴阳联系起来。活人内外是一体的，自然是关联的，因应人事人情，以形态为目标的临床医疗，没有生命关联性的客观，缺乏人性。 “辨”的可靠性，中医理论是保障，四诊合参是基础。白箱方法认识之“象”，是物象，不是命象。命象，是动态变化关联性的象，离开活生生的人不存在。中医尊重活生生的人，察色按脉，问其所苦，了解贫富贵贱，结合季节气候，将收集到的临床资料，“谨守病机，各司其属”地“辨”，形成“知犯何逆”的结论而“随证治之”，所以说中医是人的医疗，是人性的医疗，辨证论治体现人文关怀。 问诊是“观其脉证”的重要手段，既要了解病情，还要“不失人情”。病情不问则不全，人情不问则不知。《黄帝内经素问·疏五过论》强调问诊了解病情、人情、人事的重要性，指出了“受术不通，人事不明”的五种过失，并提出了中医标准。 中医标准是什么？《黄帝内经素问·疏五过论》有两个标准。 诊病标准。诊病，“必知天地阴阳，四时经纪，五藏六府，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，八正九候，诊必副矣。”（《黄帝内经素问·疏五过论》）生理病理、器质性改变，CT、B超、核磁、生化仪诊病，不是中医，缺乏人性。 治病标准。“治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里。守数据治，无失俞理，能行此术，终身不殆。不知俞理，五藏菀熟，痈发六府，诊病不审，是谓失常。谨守此治，与经相明，《上经》《下经》，揆度阴阳，奇恒五中，决以明堂，审于终始，可以横行。”（《黄帝内经素问·疏五过论》）药理作用，有效成分，病理对应，不是中医，治的不是人的病，治的是肉体形态之病。 中医面对就诊病人，既要了解病情，也要了解人事、人情，“诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必净，上观下观，司八正邪，别五中部，按脉动静，循尺滑濇，寒温之意，视其大小，合之病能，逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情。故诊之，或视息视意，故不失条理，道甚明察，故能长久。”《黄帝内经素问·方盛衰论》不知人情，不明人事，诊断可靠吗？治疗有效吗？（参考李中梓的不失人情论） 西化的文化环境，令中医陷在生理病理、循证医学的泥沼里，不知道什么是中医，怎样作才能成为中医，临床过失越来越多。 《黄帝内经素问·徵四失论》总结了当时医生的四种临床过失：“精神不专，志意不理，外内相失，故时疑殆。诊不知阴阳逆从之理，此治之一失矣。……受师不卒，妄作杂术，谬言为道，更名自功，妄用砭石，后遗身咎，此治之二失也。不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中！妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”现在应该增加一失。废弃四诊，开单检查，把人交给机器，无视生命之应，就看器官组织、细胞基因，盲人摸象，此治之五失也。 因为临床过失，“世人之语者，驰千里之外，不明尺寸之论，诊无人事。治数之道，从容之葆，坐持寸口，诊不中五脉，百病所起，始以自怨，遗师其咎。是故治不能循理，弃术于市，妄治时愈，愚心自得。呜呼！窈窈冥冥，熟知其道？道之大者，拟于天地，配于四海，汝不知道之谕，受以明为晦。”（《黄帝内经素问·徵四失论》） “五过”是不了解人事、人情的五种过错，四失是医生修养太差，自以为是造成的过失。如今在切诊上有两种过失需要注意，一是就仪器检查、看形态结论不摸脉，二是忽视问诊，不了解人事、人情，只摸脉。脉象属于疾病现象之一，能反应病情，受人事、人情影响，不摸脉不对，将脉象神秘化也不对。《黄帝内经素问·征四失论》批评到，“不先言此，卒持寸口，何病能中！” 脉象有被神秘化的倾向。有的中医，不要病人开口，摸脉讲病，以逞其技；有病人把摸脉说当作衡量中医的标准。不否认高水平的中医，能够“切而知之”，但那是极少数，若是都能“切而知之”，中医何必强调四诊合参？ 人事、人情的情感经历，对于病情极为重要，是就诊病人自身的生命经历，只有“问而知之”。故“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精。……凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。……诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲侯王。故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。……切脉问名，当合男女。离绝菀结，忧恐喜怒，五藏空虚，血气离守，工不能知，何术之语。”（《黄帝内经素问·疏五过论》） 脉象，是活生生的人的生命之象，是即时性的，不确定的，“胃神根”反应生命预后。在临床的现实，多种脉象可能同时出现，同种脉象在不同病人可能是不同生命状况的反应不同。脉象有真假，如火极似水会有涩脉，阴竭阳脱会有无根之浮脉，四诊合参才能去伪存真。 是中医，既要望诊，闻诊，问诊，也要切诊。片面强调摸脉，忽视了望诊，闻诊，问诊，不是合格的中医。 现实之中，美容化妆影响望诊、闻诊，CT、B超等淡化了生命体验，给问诊造成障碍。我们习惯于仪器看病，CT、B超、化验，检查出什么样的结果，就做出什么样的诊断，再多的痛苦体验，也不知如何表达。有人高烧、没精打采，说不出痛苦、不适，医生一问，什么头痛身痛，恶寒发热等外感症状都有。人愚蠢了，没有生命自信，不知“我命在我”，除了仪器检查还是仪器检查。 西化令人们对中医有了很大的偏见。要了解病人的人事、人情，问生命体验的痛苦、不适，注意三点：一要有定力，不被病人的诊断性语言，如上火、湿重、炎症、血糖之类的语言所误导。二要引导病人讲出自我感受的不适和痛苦，但要千万不要凭自己主观去诱导，尊重客观，循循善诱。三是围绕病人主要的痛苦，全面了解病情，如久咳者，问是否咽痒、胸闷、背凉、有痰无痰，什么样的痰，什么时候咳嗽厉害，哪些饮食会加重，背恶寒还是背冷如手大，以及饮食、情绪、大小便、睡眠等等情况，成年女性还要了解月经。 四诊是从主观到客观的认识，“辨症”是从客观到主观的思维。很多人只是强调客观，不讲主观理性。西医中医，临床医疗都是主观理性的医疗，遵循西医理论才有循证医学的临床，遵循中医理论才能辨证论治。如今中医，只讲结合，不讲区别，沦为“二西医”了。 中医的理论问题，《黄帝内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等经典著作已经解决，后世中医是运用理论的问题。有中医理论，还不是中医，会运用中医理论解决临床问题，才算中医。 中医是实践性的医学，是活人的医学。二千多年来，特别重视临床。“熟读王叔和，不如临证多”。《名医类案》：“多读知病，多诊识脉，多用达药”。没有临床，哪来中医。寒心的是，西化管理，《执业医师法》、《药典》、《药品管理法》，堵死了中医的临床之路，以人为本辨证论治，就会有牢狱之灾，如2023年的侯元祥、侯静案。法不善，到处挥舞，其恶大焉，因此而入狱的中医不是个别。 “辨症求机”从四诊就开始了，而且随着临床积淀，在四诊过程中就能完成“辨症求机”，甚至可以达到感性和理性合一的“不辨之辨”的境界。在浓重的西化文化环境里，做以人为本的真中医，要名符其实，必须超越形态理论的话语体系，必须突破循证医学的逻辑框架，必须解除西化法律法规的脚镣手铐，树立起阴阳神气观——多维时空动态关联性的生命观、疾病观和养生观、医疗观。 真中医是以人为本，绝非以形为本。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，四诊技能、“辨症”思维必不可少，《黄帝内经》、《伤寒论》等中医理论必不可少。西化干扰太大了。教育西化，负迁移搅乱了阴阳应象思维；管理西化，制造了辨证论治的临床障碍；学术西化，误导了中医的理论方向。难道这个地球上的文化，不是为活生生的人保驾护航吗？没有个体差异，没有多维联系，不按物理法则西化，没有形态理论、实验认可，就违法了吗？西方文化、物理法则，目中无人，是人类灾难。“未央绝灭”、物种灭绝，难道不是唯物唯利、为我唯争、贪得无厌的西方文化造成的吗？ |
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