手术技巧｜微创经跟腱后向前螺钉内固定治疗后踝骨折

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引  言

后踝骨折（PMFs）通常与外踝、内踝和胫骨远端的骨折相关联；后踝骨折很少单独出现。在认识到后踝对下胫腓联合稳定的重要性后，后踝骨折固定的指征已经扩大；现在的关注点着眼于后踝骨折的生物力学重要性，而不是骨块的绝对大小。此外，考虑到大约有50%的后踝骨折与螺旋形胫骨远端骨折相关联，大多数外科医生推荐预防性固定，以防止在胫骨髓内钉置入期间发生移位。

后踝骨折的固定技术包括通过踝关节后外侧入路支撑钢板和/或拉力螺钉内固定（ORIF），或者由前向后（AP）置入拉力螺钉。前者需要充分切开暴露，而后者AP螺钉在生物力学强度上不及PA螺钉。本文介绍一种经跟腱的经皮微创技术，用于置入由后向前（PA）的空心螺钉固定后踝骨折。

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技  术

这种技术适用于未移位或轻度移位的后踝骨折。如果存在2毫米以上的移位或关节面压缩，建议通过后外侧入路进行切开复位内固定（ORIF）。术前必须仔细评估踝关节的轴位和矢状位计算机断层扫描（CT）图像，以确保骨折是否移位移位，并且术前规划通过跟腱的导针能有效固定至后踝骨折。

▲踝关节轴位和矢状位CT扫描用于评估后踝骨折有无移位，螺钉的计划轨迹适当（白色线）。

如果后踝骨折是三踝骨折的一部分，首先在患者仰卧位下固定内踝和外踝骨折；内踝和外踝骨折固定后提供的稳定性和韧带牵引确保了后踝骨折的对位匹配。然后，助手将腿部抬高并使足部背屈；足部背屈有助于进一步适当复位后踝并收紧下胫腓后韧带。接下来，使用4.0毫米空心螺钉套装中的导针经皮穿过跟腱的中部，并推进至胫骨后部。在该区域，腓肠神经和小隐静脉位于跟腱外侧边缘的侧面。在先前的研究中，发现跟腱止点上方4厘米处，跟腱与腓肠神经之间的平均距离为11.4毫米。

▲一例三踝骨折伴脱位。由于软组织条件较差，选择经皮复位和固定。轴位CT显示通过跟腱中间置入的导针将固定后踝骨折（白色线）。

术中首先使用踝关节侧位透视将导引针定位在胫骨关节面上方。将导针在骨块内推进2至3毫米。然后，使用踝关节的正位和踝穴视图评估导针的进针点；只有导针的尖端插入骨块内，很容易评估进针点是否位于后踝骨折块的中心。如果需要，可以对进针点进行调整，记住如果导针进针点在后内侧垂直下胫腓联合线之外，则螺钉将放置在下胫腓联合内，如果进针点太靠内侧，则螺钉可能无法固定后踝骨折或可能损伤长屈趾肌腱。一旦在所有三个透视视图上对进针点满意，导引针就推进至胫骨前方皮质。理想情况下，拉力螺钉的轨迹应在轴向CT扫描上与骨折平面垂直；然而，在临床实践中常有轻微偏差，导针的轨迹主要由跟腱中心和后踝骨折块中心预先决定。在导针插入后，沿着导针旁边进行小的纵向皮肤切口，并加深至腱旁组织和跟腱，与其纤维平行。软组织被分开，测量螺钉长度，用空心钻重新开路，然后置入空心螺钉。由于切口很小，腱旁组织和跟腱的切口可不缝合，皮肤切口用尼龙线大致对齐即可。

▲ A、固定内踝和外踝后，足背屈，通过跟腱置入导针。B，踝关节踝穴位确认了导针的进针点位置。C，将导针推进到胫骨远端的前皮质。D和E，置入后踝螺钉后的侧位和踝穴位透视图像。F和G，术后3个月随访正位和侧位X线片显示骨折愈合。

如果后踝骨折是螺旋形胫骨远端骨折的一部分，则在胫骨骨折复位和固定之前先处理后踝骨折，以防止骨折块进一步移位。患者仰卧位，膝关节处于半伸展位置。胫骨和腓骨骨折后提供的外旋使得容易接触到跟腱，并便于在不需要操纵肢体的情况下进行双平面透视。其余步骤如上所述：导针在侧位视图上推进至后踝几毫米，使用正位和踝穴位视图确认进针点，然后导针向前推进，随后进行小的纵向皮肤和跟腱切口。测量螺钉长度，并以标准技术置入空心螺钉。

▲ A，一例胫骨远端和腓骨开放性骨折。B，轴位CT显示后踝骨折。C，骨折的胫骨和腓骨提供的肢体外旋允许使用踝关节侧位视图轻松将导针插入跟腱，而无需对肢体进行任何操作。

▲A，在踝关节踝穴位X线上检查后踝骨折上的进针点位置。B和C，后踝螺钉固定后的正位和侧位图像。D和E，经皮固定后踝螺钉和胫骨髓内钉后的踝关节正位及侧位X线片。

▲A和B，一例闭合性胫骨远端骨折。C，CT扫描显示无移位的后踝骨折。术前计划不修复后踝骨折。

▲ A，术中插入胫骨髓内钉后，后踝骨折保持无移位。B，在插入最远端交锁螺钉期间，后踝骨折移位。C，取出交锁螺钉，通过跟腱插入导针。D，从后向前置入空心螺钉加压骨折。E和F，后踝螺钉固定和远端交锁螺钉重新置入后的最终X线透视图像。

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讨    论

对于由前向后（AP）固定后踝骨折，需要仔细解剖胫骨远端前部，以避免任何神经血管损伤。所有涉及从前向后瞄准后踝骨折的技术都存在一个问题，即在骨块中心放置螺钉的准确性存在缺陷，特别是对于较小的骨块。此外，这种技术存在损伤腓肠神经的风险。这里描述的技术简单，利用跟腱中心和后踝之间的安全路径避开神经血管结构。

研究表明，从后向前（PA）螺钉固定后踝骨折在生物力学上优于从前向后（AP）螺钉，尽管在临床结果上没有差异。这种技术的一个缺点是，将螺钉完全垂直于骨折线的能力有限。在临床实践中，这并不是一个问题，这种轨迹的轻微不完美并未导致骨折移位。此外，这种技术并不适用于所有后踝骨折。适应症范围狭窄，如所呈现的少数病例所示。如果骨折移位超过2毫米，仍然建议通过后外侧入路进行ORIF。如果根据轴向CT扫描预测的螺钉轨迹无法有效固定后踝骨折块，则不使用该技术。小型和粉碎性骨折不适用于这种技术。该技术更适合于未移位或轻度移位的Haraguchi 1型骨折，Haraguchi 2型骨折的后外侧部分，以及能被螺钉固定的足够大的骨块的Haraguchi 3型骨折。

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