青蒿鳖甲汤加味治疗发热一案

赵某，女，60岁，以“夜间发热2月余”于2022年1月15日来门诊就诊。患者2年前发现乳腺癌肝转移，规范抗肿瘤治疗。近2月出现夜间发热，体温每日高至38.9—39.3℃，血常规及血生化、血培养均正常，应用多种中西药物未能缓解，每日需服用退热药，热能退至37.8℃，次日夜间又发热如故，伴出汗，口渴喜饮冷饮，口干，乏力，发热前有寒战，患者精神可，夜间睡眠差，纳食少，时有恶心欲吐，大便干，3-4日一行，小便正常。查体：心肺无异常，腹部平软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。舌红，苔白燥，脉弦滑数，重按脉稍软。

诊断：发热 

辨证：阴虚兼少阳、阳明并病

治则：滋阴降火，少阳、阳明并治

中药：青蒿鳖甲汤合竹叶石膏汤加味

青蒿15g，醋鳖甲10g（先煎），牡丹皮10g，芦根30g，白茅根30g，葛根30g，柴胡10g，黄芩10g，淡竹叶10g，石膏40g，知母10g，麦冬9g，党参10g，炙甘草6g，清半夏10g，粳米一撮。5剂，水煎服，每日1剂。

2022年1月12日复诊，诉服药1剂后，夜间发热即退，连续服用4剂，夜间再无发热，口干稍减，乏力较前明显减轻，大便不干燥，每日1次，质软。舌淡红，苔薄白，脉细滑数。继续以养阴清热，扶正祛邪为法调理。

按：

本患者为女性乳腺癌肝转移患者，为气阴不足之体质，兼痰湿阻滞，病机较为复杂。肿瘤日久，耗气伤津，阴精亏虚，经云：“阴虚则生内热”，阴虚发热的特点为夜间发热，患者口干、口渴，多汗，舌苔白燥，为阳明经证的表现；同时邪伏少阳，正邪交争，正气鼓邪外出则发热，邪气欲进则恶寒，寒热往来为邪在少阳之征。

  本案选方以青蒿鳖甲汤为主方。青蒿鳖甲汤所主阴虚邪伏所致，治疗以养阴透热为主。人体卫阳之气，日行于表，而夜入于里。阴分本有伏热，阳气入阴则助长邪热，故入夜身热。

方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄丽解。即如吴瑭自释：'此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。'知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热。患者舌苔白，胃纳差，故去生地黄，以防碍胃，换以芦根、白茅根养阴生津而不伤胃，丹皮辛苦性凉，泄血中伏火，奏养阴透热之功。

吴瑭《温病条辨》：“青蒿鳖甲汤，用小柴胡法而小变之，青蒿鳖甲汤，以青蒿领邪，青蒿较柴胡力软，且芳香逐秽开络之功。寒邪伤阳，柴胡汤中之人参、甘草、生姜皆护阳者也，胃热伤阴，故改用鳖甲护阴，鳖甲乃蠕动之物，且能入阴络搜邪。柴胡汤证以胁痛、干呕为饮所致，故以姜、半通阳降阴而清饮邪。寒热往来，故用柴胡、黄芩以清解少阳，宗古法而变古方者，以邪之偏寒偏热不同也。

 患者口渴喜饮，汗出，脉弦滑数，重按稍减，说明阳明热盛，热邪日久伤及气阴，患者有呕逆上气之证，故以竹叶配石膏汤清透气分余热，除烦止渴，党参、麦冬补气养阴生津，半夏降逆和胃以止呕逆，甘草、粳米和脾养胃，此方清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，汪昂《医方集解·泻火之剂》：“此手太阴、足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热；人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃，补虚生津；半夏之辛温以豁痰止呕，故去热而不损其真，导逆而能益其气也。”白茅根、芦根、葛根即为治疗“癌性发热”之三根汤，白茅根性味甘寒，清血分之热，葛根味甘性辛平，有解肌退热生津之功效，芦根味甘性寒，且清气分之热，亦可养阴除烦，清热生津，不伤正气。

总之，反复高热患者常常病机复杂，且多并病，非一方所能，临床当分析病机，辨证施治，常多方合用，方能获效。

供稿：杨如意中医工作室   研究生李烨整理