 刘从容，北京大学医学部病理学系／北京大学第三医院病理科，系副主任，主任医师，博士生导师。 现任中国医疗保健国际交流促进会病理专业委员会副主任委员、全国卫生产业企业管理协会实验医学专家委员会委员病理专业委员会常务委员、中国研究型医院学会妇产科学专业委员会委员、中国阴道镜及宫颈病理学协作组（CSCCP）委员、国家卫生计生委能力建设和继续教育中心生殖道感染诊疗技术专项能力培训专家、中华医学会妇产科学会病理学组委员、《诊断病理学杂志》常委、《现代妇产科进展》编委、《中华病理学杂志》和《中国生育健康杂志》审稿人。 主要从事有关妇科病理的诊断和基础研究工作。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金和归国留学人员启动基金。参与多项国家及省市级大型科研项目。国内外杂志发表文章约50篇，参编参译专业著作10余部。 【本期课程摘要】 妇产科临床医生对于宫颈锥切病理报告的解读十分重要，因为这会直接影响临床决策，然而，临床工作中，常常存在妇产科医生和病理科医生之间对于术语理解不一致的情况，造成沟通的障碍。本次课程由刘从容教授为大家讲解宫颈锥切标本的规范处理，以及锥切病理报告的解读要素。 一、解读要素1：切缘
1. 术语的规范使用 如上图所示，锥切手术中切下来的锥形标本，病理科医生会把圆锥打开，平铺成一个扇形，锥形的尖对应宫颈内口切缘，锥形的底对应宫颈外口切缘。病理科医生会以临床医生标注的12点为中心，切成12份，标注为1-12号，即1号对应着宫颈1点，如果有补切的部分或宫颈管搔刮的标本，往往会标注成13、14号。一份组织一般2-3mm厚，如果病人宫颈肥大，则切成12份，组织如果太厚，可能切成24份或16份。 对于切缘和点的描述，应注意术语使用的规范，避免使用“上切缘/下切缘”等容易造成混淆的描述，标注点时如采用其他方式，如“A/B/C/D”，也需注明其和宫颈上各点的对应关系。 2. 标本的制备 标本的一个点最好放在一个蜡块里，如果将多个点放在一个蜡块里，若其中之一切缘阳性，无法确认到底是哪个点。 3. 关于LEEP标本 LEEP因为其操作和止血方便而得到广泛应用，但切除标本和止血时电流不同，如果操作时边切边止血，电流过大，会造成标本切缘因细胞变性而无法辨认形态。 LEEP切除标本得当，依然会对切缘有一定的影响，所以，病理科医生常使用P16染色来辨别切缘的情况，如果切缘P16弥漫强阳性，代表切缘阳性。 4. 关于“未切净”的定义 切缘切净不同病变要求的距离有所不同： 1) 鳞状上皮内病变，病变距离切缘大于1mm，“紧邻切缘”往往指病变距离切缘小于1mm；鳞状上皮微浸润，NCCN2017指南要求切缘阴性是微小浸润灶的病变距离切缘大于3mm； 2) 腺上皮病变，因为其具有病变的跳跃性，对于病变的距离要求更高，对于原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）目前仍没有统一的标准，有学者认为7mm以上才是安全的。病理科正确的做法是把每个切缘的距离均在报告上体现出来，协助妇产科医生明确整个锥切标本概况。 3) 另外，须指出残留病变的具体性质，如鳞状上皮病变，须指出残留病变是HSIL还是鳞状上皮微小浸润。 二、解读要素2：浸润性病变
上图是2017年NCCN指南中关于微小浸润性鳞癌的分流情况，需要注意以下几个要点： 1. 只有在“锥切以上标本”中才能做出“微小浸润的诊断”，才能准确测量深度和宽度： 活检标本的极向不确定，最深处不肯定，所以测量活检标本的深度和宽度是不可靠的，只能报是否可见浸润性病变，但不能发出“微小浸润性鳞状细胞癌”的诊断。因此，测量标本深度和宽度必须使用锥切或以上的标本。 如果活检标本报有浸润灶，需要结合盆腔核磁和阴道镜检查，若已经有肉眼可见病变了，就无需再怀疑是否存在微小浸润了。若盆腔核磁阴性，阴道镜外观好，且患者有生育需求，那么就需要做诊断性锥切来判断。 1）生长方式的术语解读：
想要准确测量病变的深度和宽度，首先要明确三种生长方式的概念，刘教授采用非常形象的比喻帮助大家理解，将基底膜比喻成眼睛，病变比喻成眼泪，上图展示了其概念和病理图像： i. 出芽：如同“热泪盈眶”，即眼泪刚刚流出，但尚未与睑缘离断，这种病变往往在各个径线上测量范围都很小，五年生存率很高； ii. 迷芽：如同“几滴眼泪已经流到面颊上”，无法判断从眼睛的具体哪个部位流下来； iii. 融合：如同“泪流满面”，美国妇科肿瘤学会(SGO)认为，一旦出现该生长方式，提示肿瘤“星星之火已成燎原之势”，应该直接归入IB1期，但FIGO标准只看测量范围，因此常常造成两种标准分期的不同。 2）深度的测量：
如上图所示，深度是指病变距离“最近”基底膜的深度。 i. 发自表层的HSIL，这种情况最直观，测量病灶最深处距离基底膜的垂直距离即可； ii. 累腺的HSIL，应该测量病灶最深处与“距离最近”腺体基底膜的垂直距离，如果仍然测量病灶最深处距离表层基底膜的距离，则长度常常会增加1-2mm，这样就错误地增加了深度，导致ⅠA1误诊为ⅠA2； iii. 如表皮无HSIL或糜烂，例如活检后的病例，测量病灶最深处与正常表皮基底膜或糜烂表层之间的垂直距离。 3）宽度的测量 a) 单张切片（单/多个病灶）宽度的测量
首先要明确生长方式，才能测量宽度，这一点对于迷芽的测量尤为重要。 i. 出芽：需分别测量浸润灶本身的宽度并累加，病灶之间的正常间质成分不计算在内； ii. 迷芽：由于无法确认每个浸润灶发出的确切部位，所以，不同于出芽，迷芽从最边缘一侧的浸润灶测量到另一边缘的浸润灶，病灶之间的正常间质成分需要包括在内。 b) 多张切片宽度的测量 需测量每张切片浸润灶+切片间的距离。原因是：根据病理科取材的规矩，每个蜡块在宫颈截石位上的水平延伸距离是2-3mm。因此，如果≧3个点出现了微小浸润，就提示“在宫颈截石位上的水平延伸距离已经超过了7mm”，因此直接归入IB1。如果仅仅累及2个点，根据累及的象限不同，淋巴结转移率也不同，应该在报告中明确注释，供临床与患者充分知情同意后采取个体化的治疗：
2. LVSI（lymphovascular space invasion, 淋巴血管间隙浸润）：病理报告需要报出，是NCCN指南的重要的分流指标； 从肿瘤转移的原理上来讲，肿瘤细胞在普通组织（如宫颈壁内）的3D空间中转移，必须依靠溶解酶帮助它“披荆斩棘”，才能跨越分子筛，胶原纤维等重重阻碍；而在某些2D空间，如浆膜腔，包括腹膜腔、胸膜腔和脑室，肿瘤细胞采用主动运输或被动滑动，播散很快；淋巴血管间隙，就如同肿瘤细胞“打着滑梯”快速移动，因此会明显增加复发风险和LN转移率，是NCCN指南重要的分流点。 然而，由于血管中各种因素，如血栓形成、血小板阻隔、电荷阻拦、免疫细胞阻杀，以及肿瘤细胞的失巢凋亡现象，使肿瘤细胞进入淋巴血管间隙后会有大量凋亡，因此LVSI并不等于淋巴结转移，如下表所示，其对ⅠA1影响不大，对ⅠA2有明显影响，使肿瘤复发率大幅度增加。
3. 切缘：在第一部分已经明确了概念，也是NCCN指南的重要的分流指标。 三、解读要素3： 腺体原位癌AIS 从AIS命名的历史来看，仅有重度异型、分裂象和凋亡易见的腺上皮病变才能够定义为AIS。 AIS具有以下生长方式的特点： 1) 1/3在宫颈管里，可深达3cm； 2) 可以仅存在于腺体的隐窝部位； 3) 14%为多灶性； 4) 个别病例呈跳跃性，不同病灶之间可以相隔几个mm以上； 5) 关于切缘阴性的标准目前不统一，有的建议病变距切缘7mm，甚至10mm才能诊断，可以请病理科把每个点的距离报出来。 刘教授在本次讲课中应用生动的讲解，有效地为妇产科医生和病理科医生扫清了一些误区，明确了锥切病理报告要素的要点，在讲课的最后，刘教授对本次讲课进行了总结： 1) 标本的合理使用：仅在锥切以上标本中使用“微小浸润”，活检标本可使用“至少为HSIL，浸润癌不能除外”或“可见小灶状浸润，请结合影像和阴道镜所见，必要时做诊断性锥切明确分期”； 2) 准确测量：浸润深度、宽度，注意单张切片或多张切片，一个或多个象限的测量方法不同； 3) 详尽描述：浸润类型，以及生长方式，包括出芽、迷芽和融合； 4) 仔细辨认：LVSI及其数量和深度，需要知道LVSI和淋巴结转移不是一个概念； 5) 认真查看：切缘，包括宫颈内口、宫颈外口和基底切缘； 6) 同时关注：周围粘膜病变，有无累及腺体，如果活检标本有累腺的情况，可能提示锥切需要切得比较深，防止基底切缘残留。
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