  整理 | Mo叔 4月16日，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。
值得注意的是，国家医保局解读政策时表示，对于打击欺诈骗保的专项行动，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展行动，到2023年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。 有业内人士认为，“两高一部”的合力，把医保骗保犯罪如何定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求等进行了进一步的明确和规范，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策依据。 这意味着，以后对于医保骗保案件的打击力度将进一步提高。 01 《方案》要求5月完成自查自纠 “点名”药店虚假购药行为 国家医保局官网发布上述《方案》的同时，也发布了相关政策解读。其中提到，当前医保基金监管仍处在“去存量、控增量”的攻坚阶段，一方面，骗保手段迭代升级、隐蔽性强、处理难。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，规范治理任重道远。 此外，随着医保改革深入推进，惠民政策不断深化，门诊统筹全面推开，跨省异地就医快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推进，长期护理险逐步推开，基金监管也面临诸多新情况新问题亟待破解。 专项整治工作重点： 根据《方案》内容显示，此次专项整治工作重点集中在三个方面。
此外，骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等也将是打击重点。 此次专项整治对恶劣欺诈骗保犯罪行为依法从严重处，重点打击在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，以规范为主要目的，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改。国家医保局还将制定有关领域问题清单，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。 整治工作时间安排： 对于本次专项整治的时间安排，《方案》中也有明确。
“点名”药店虚假购药行为： 尤其值得注意的是，国家医保局在解读“为什么聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为开展严厉打击”时，特别“点名”药店的违法违规情况： “随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围，服务群众、便利群众的同时，监管任务与监管压力剧增。但在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生几率增加，必须抓早、抓小。” 02 重点严查这些品类 在国家医保局对《方案》的解读中还提到，2023年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。先后针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发一批疑点线索，各地通过核实，对超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为进行查处，医保药品基金使用逐步规范。 国家医保局有关统计数据显示，仅2024年1—2月，司美格鲁肽在全国医保报销就超过了70万人次，叠加谈判和医保报销双重因素，患者用药负担大大减轻。 参考来源：国家医疗保障局官网、新华网、央视财经 |
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