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南极导读 由于本医案非常典型，所以我在文章末尾写了很长的按语，结合具体的医案讲讲速愈外感发热的四个常见要点： （1）解表剂的选取； （2）下焦肾阳的重要性（特别是冬日外感）； （3）兼顾上焦郁热； （4）湿邪必须优先处理。  速愈外感发热的四个常见要点：发烧38.5℃，针药并用两天搞定 作者：覃同学（广西） 2024.2.13 缘起 大年初四（2.13）下午，家里的妹妹说自己之前就感觉有点不舒服，现在一量体温，已经38.5℃了。  刻下症状 回家后进行问诊、把脉、看舌。 刻下症见： 发热38.5℃，身体有点酸痛，胯骨、小腿酸胀痛。稍有头痛头闷。 胃口稍差，稍有胃脘部不适。恶心欲吐。 疲劳乏力。 平时偶有汗出、现无汗。 无口干口苦。 四肢温度稍凉，平素怕冷。 二便正常。 舌边高，舌有肝郁线，边有齿印，舌尖稍红，苔粘腻。 脉浮弦细，右寸关凸起明显。 治疗 稍一思索，与自己以前复阳时的症状较为相似，于是决定针药并用： 大椎刺血拔罐8分钟，针刺风池、合谷、曲池行泻法不留针。 方剂用人参败毒散，剂量如下： 人参败毒散原方 党参15，羌活15，独活15，川芎9，柴胡24，前胡12，炙甘草9，桔梗9，枳壳9，茯苓15，薄荷12，生姜5片 2剂 当晚情况 当晚7点半喝完半碗中药后服用热粥半碗，遂让其进被窝睡觉发汗。到了晚上9点半，恶心呕吐感加重，不得不拿凳子去卫生间坐着缓缓，防止突然呕吐，量体温还是38℃，加量生姜让其再喝半碗中药，后继续睡觉。 2024.2.14 症候 第二天早上（2.14）量体温，变成了37.2℃，已退热，身体上的酸痛感减缓了，但人还不是特别精神，还是有恶心呕吐的感觉，咽喉感觉比较疼，继续喝剩下一副人参败毒散。 到了当天下午，家里要开摩托车出去买东西，遂叫上一起去，可能是坐摩托车又受风了的原因，当晚七点感觉喉咙痛的厉害，遂取少商、商阳穴刺血。到了七点半，感觉又要发热了，量体温37.6℃，并且有逐渐升高的趋势。 于是再次诊察：发热、无汗、手足寒、项后拘挛不适、恶心呕吐、舌苔腻、脉浮弦细。 治疗 我一看这跟葛根汤非常像，并且之前喝人参败毒散+热粥也没出什么汗，决定用葛根汤+小柴胡汤+炮附子+石菖蒲、佩兰、牛蒡子、蝉蜕，处方1剂如下： 葛根汤合小柴胡汤，加炮附子、石菖蒲、佩兰、牛蒡子、蝉蜕 葛根20，麻黄7，桂枝15，白芍15，炙甘草9，生姜6大片，大枣3枚，柴胡24，黄芩9，姜半夏9，党参12，炮附子6，石菖蒲15，佩兰30，牛蒡子18，蝉蜕15 一剂 服药结果 先煮好备用，嘱付如果后边继续发热的话就喝上。 结果当晚十点就又38℃了，十点半的时候就喝上了上面的方子。  当晚喝了之后感觉阳气足了、人很暖和。 一小时后感觉药力不够又喝了半碗。 2024.2.15 反馈 半夜起来测过一次体温36.3。 早上测了一次体温36.7，已经退热了。 恶心呕吐感也没那么严重了，只剩下一点点，但咽喉还是疼痛得厉害。 后来又喝了半碗中药+两包板蓝根颗粒咽喉就一点也不痛了。  后来一直到晚上也没再发热过，精神状态也很好：  2024.2.16 反馈 体温一直正常，但还有点喉咙痛、项部不适。 由于此时其要出远门，不便再煮中药，遂让其买好小柴胡颗粒和板蓝根颗粒善后，以防万一。 至此，两天3剂药迅速缓解疑似新冠复阳或流感等引起的发热不适，且不耽误春节期间的行程安排。 南极老师新年好，很高兴过去一年对“医林独啸斋”从认识到熟悉，非常感谢您长期以来的辛苦付出，为我们一大批新时代中医继承者提供了极具价值的中医临床医案和极其宝贵的中医学习平台。 过去一年，即使在考研期间，我也会在您的公众号上边认真研学。我为您无私奉献的精神感到深深折服，您曾说过“不怕大家学，就怕大家学不会”，这句话对于当今中医教育无疑是一记重锤，对于我们后辈无疑是迷途中的一盏明灯。与其他中医老师不同，您把中医气血运行生理病理、中药用法和剂量、方剂运用的症状与证候、历代医学家经验总结讲白讲透，您无论是学识还是医术还是心胸都胜过99％的大学中医老师，这称得上是“大医精诚”！我对您无比敬佩！ 我中医本科5年结束，与大部分中医学子一样毕业后仍不太会诊病治病，想着考研究生后能进一步提高自己的水平，发现到了研究生阶段医院工作太累了，根本没有太多时间去学习中医，甚至很多中医研究生在医院轮转阶段直接放弃了中医，西药什么都记得什么都得会用，不然就会被上一级医师骂，反而离中医越来越远，最后连普通的中药方剂都忘光光了，实属是悲哀。我每次想到这里就很害怕自己以后也会慢慢地“西化”，唯有看“医林独啸斋”才能慢慢缓解心中的焦虑，才能给自己重新树立信心。 我也靠您的公众号很大程度上提高了自己的中医诊疗水平，为不少患者成功排忧解难。您为我们提供的学习方法和学习平台，堪称中医圈的一股清流，以前从没见过能把中医讲得如此透彻的老师，所以我碰到其他同学或朋友向我询问，我也总会向他们推荐您的公众号，这样才能让中医帮助到更多的患者！才能让我们的中医真正得到传承！ 您的悲悯胸怀更是我们应该学习的品质，您曾说“树欲静而风不止，子欲养而亲不待”“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”，您曾义诊挽救了那么多的重症患者，事后总是拂袖轻松模样，让我每次读到总是心头一震，您甚至谦虚说自己是“借仲景之手以活人耳”，与市面上“读方三年，便谓天下无病可治”之类形成鲜明对比，与那些“得一验案便发朋友圈大夸其词”、贪图功名之类不同，您算得上是真正的大医，是真正的榜样，我始终以您为目标，常常追寻您的脚步，期待有一天能成为您！ 祝南极老师新的一年家庭美满，健康无忧！ 我刚好春节期间治了家里人的一个复阳还是流感导致38℃的，也是得益于学习您公众号上的“新冠专题”，反复看后，面对外感病现在也从容了许多，感恩南极老师。此外还有利用升陷汤思维，用大剂量黄芪治疗手部湿疹。还有用四妙散治疗足部水毒侵犯疼痛难忍等等，但是有时候我还是有点疏于整理医案，以后慢慢整理，这是需要改进的地方。您也曾说过“整理好医案，才能让自己的临床水平提高更快”，新的一年我争取获得更大的进步。 本医案是覃同学过年期间的投稿，本应该早就发出来的，结果总给整忘了，搞到了四月份才弄出来，是在不太好意思哈。 这一则医案还是很不错的，亮点在于使用人参败毒散效果不好之后，随即转变思路，从而一剂击退病邪。我分成几点说说： 一、解表剂的选取 在新冠疫情期间，我人参败毒散用得太多了，屡屡获效： 新冠发烧腰痛苔厚腻，解表化湿一剂褪苔速愈（人参败毒散+藿香正气散） 但是我也发现了一些问题—— 比如平素出汗很少的患者，感染新冠之后往往皮肤干燥、分毫无汗，这种腠理坚紧的患者服用人参败毒散这种羌活独活剂往往不能得汗。哪怕加味荆芥、防风，也无法做到一剂就解表退热。 但是如果使用解表力量最强的麻黄剂，则可迅速汗出、热退、身痛消解，往往是半剂或者一剂搞定。 羌活、独活、荆芥、防风解除肌表淤堵郁结的能力与麻黄相比还是差了点。 因此，对于年轻的、平素就不容易出汗的、没有心脏病的患者，可以优先考虑麻黄剂，一剂汗出病减之后，再用羌活防风剂收拾余邪。 我之前迎击新冠疫情的时候，也出现过这样的问题，该用麻黄剂的时候未及时用，以至于本可一剂热退，变为两剂才退烧，实乃吾之过也。 印象里还有一患者，服药前躺在床上动不了、痛的直抹眼泪，可见其肌表淤堵之重！用麻黄剂一剂后剧烈身痛大大减轻。虑其平素体质不强，故其后转用荆防剂善后，结果身痛又作，故仍用麻黄剂而愈之。 以后我把这一则医案整理出来，以作警示作用。 二、冬日附子要早用 据描述，本医案的患者“四肢温度稍凉、平素怕冷”，说明可能平素就阳气不足。 这种平时怕冷的患者，在冬日外感发热，如果不加附子振作下焦肾阳，则很难汗出热退。泡热水脚、盖被子替代不了附子的作用。 患者吃二诊处方之后说：“你那个汤我一喝下去就觉得阳气足了，很暖和。”这就是附子对症的表现。 肾阳不足的患者在冬日服用附子剂，会有种被冬天的暖阳温煦的感觉，浑身温暖舒适，是非常舒服快意的。 此时由于肾阳充沛，哪怕不泡脚、盖被子、吃热粥，也会轻易汗出热退。 以上这篇文章可以仔细阅读，以便加深对附子剂的认识。 三、上焦的一点郁热 医案描述：“舌尖稍红”，这往往预示着上焦同时有一点郁热。一诊对上焦郁热病机的照顾不够，二诊就出现了明显咽痛。 幸运的是，覃同学马上意识到了这一点，随即加入疏散咽部郁热的药物，并且配合刺血排毒法。 这种下焦虚寒与上焦郁热并见的患者是很多的，因此常可寒温并用治之： 以上医案供参考。 四、湿邪必须优先处理 患者舌苔黏腻，祛湿法在所必须。二诊的石菖蒲、佩兰用得很好。 当患者肌表淤堵不通且体内有湿邪时，祛湿要放在解表的前面—— （1）可以先祛湿再解表； （2）也可以在解表剂中加入足量的祛湿剂； （3）不可以先大力解表，然后再祛湿。 我之前讲过湿邪发热的原理： 不祛湿的话，枢机被湿邪堵塞、运转不灵，解表的药力很难抵达肌表！ 正气不受阻碍地抵达肌表，表邪才能消退。湿邪阻塞枢机，正气半通不通，那么表证就始终解除不干净！ 纯粹的表证患者，一般出汗就意味着表证解除，随即恶寒、发热、头痛、流涕都会消退。 湿邪发热的患者，如果没有祛湿，则会汗出热不退。 现在请大家注意我说的方法二——在解表剂中加入足量的祛湿剂。注意足量二字。 我结合具体医案说说： 大家看，这俩医案都是先用麻黄加术汤效果不好，再用别的处方得效的。 麻黄加术汤也是解表的麻黄与祛湿的苍术并用，但是如果祛湿的苍术用少了、解表的麻黄用太多了，还是容易造成祛湿失败。 大家可以看我医案中经常使用石菖蒲15、佩兰30强力祛湿。 一般温病学家使用芳香药物都比较轻灵，都是少少的用。甚至有人说用多了反而祛湿效果降低。这无疑是谬论。 我在新冠期间抢救的诸多重症，其舌苔垢腻者，肺中炎症渗出物一般都很多，即所谓白肺，均重用石菖蒲、佩兰而得效。不大刀阔斧的祛湿，就无法开通被湿邪壅塞的肺脏： 以上医案供参考。 祛湿剂的选取也有讲究—— 用三仁汤祛湿热： 达原饮常常别的祛湿方剂强强联手，增幅疗效： 我把大量祛湿化湿方剂配合在一起，就是为了针对湿邪进行饱和式打击，争取一剂药秒杀之。 什么叫足量？这就叫足量！  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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