 《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 4.8）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于2019年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。 本期译者：李伟海 本期点评人：郭百海教授 在五大研究阳性结果发表后的近10年中，血管内治疗（EVT）挽救了真实世界中大量急性前循环大血管闭塞（emergent large vessel occlusion，ELVO）性缺血性卒中患者，但长期以来EVT将大缺血核心（large core ischemic strokes，LCS）合并ELVO性缺血性卒中患者排除在治疗之外。随着研究的进展，2023年陆续发表了多项EVT治疗LCS合并ELVO性缺血性卒中患者临床试验的阳性结果，进一步证实了血管内治疗LCS患者人群的安全性及有效性。本文通过结构性文献回顾这些临床试验数据，更新了血管内治疗LCS患者的最新证据，为挽救更多的前循环ELVO性缺血性卒中患者提供临床依据。    摘要 背景 早期临床试验证实血管内治疗（EVT）对急性前循环大血管闭塞（ELVO）性缺血性卒中的有效性，试验最初主要集中在小或无完全性梗死（缺血核心）的患者身上，以最大限度地发现EVT的临床意义和统计学效益。随后，现实世界的经验表明，出现大缺血核心卒中（LCS）的患者也可能受益于EVT。最近发表的几项大型、回顾性和前瞻性随机临床试验进一步证实了这一方法，这些指南旨在为LCS的血管内治疗提供最新的信息。 方法 对2019年以来的LCS研究进行结构性文献回顾并对证据的强度和质量进行分级，根据这些新数据，作者们协商一致地提出了建议，并得到了美国神经介入外科协会（Society of neurointerventional surgery，SNIS）标准和指南委员会以及SNIS理事会的补充意见。 结果 具有大缺血核心的ELVO卒中治疗仍在不断发展，专家组商定了若干建议：
推荐意见2-7直接来源于推荐意见1。
结论 血管内治疗ELVO卒中的适应证继续扩大，现在包括出现大缺血核心的患者。未来仍需要进一步前瞻性随机研究，包括随访，以评估大梗死核心患者行血管内治疗在人群水平的有效性。 引言 机械取栓术（MT）的出现为急性大血管闭塞性缺血性卒中成功再灌注逆转神经功能缺损创造了现实的可能性。自2013年相对令人失望的IMS-3、SYNTHESIS和MR RESCUE研究之后，世界对取栓手术的消极使治疗的钟摆转向了一个极端，仅仅几年后，随着MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND IA、SWIFT PRIME、DAWN和DEFUSE3的发表，治疗钟摆又回到了一个更有希望的位置，随着该领域的进一步快速发展，MT成为大血管闭塞患者的一线治疗方法，但这些研究通常以排除大缺血核心卒中（LCS）患者（ASPECTS<6分或梗死核心体积≥70mL）为基础，尽管这部分患者经常存在缺血半暗带。回顾性研究、前瞻性研究和荟萃分析表明，这些被排除的患者中有一部分可以从MT中获益，最近发表的前瞻性试验得出结论，接受MT治疗的患者预后更好，即便将出血并发症发生率升高的因素也考虑在内也是如此。这些启示对患者个人和社会都具有重要意义，因此，确定哪些大核心梗死患者可能从MT中获益是非常必要的。 机械取栓显著改善了ELVO卒中患者的临床结果，在本文中，SNIS标准和指南委员会更新和补充了现有的“卒中合并急性大血管闭塞的取栓治疗”（2015 SNIS指南）和“急性大血管闭塞型缺血性卒中取栓适应证”（2019 SNIS指南），重点关注前循环ELVO患者新试验数据的应用。 方法 对自2019年SNIS指南以来可用的研究进行了结构化的文献综述，建议是根据现有已发表的文献、关于文献解释的讨论以及写作组成员的集体经验制定的。来自北美学术机构的神经外科、神经病学和介入神经放射学专家根据他们的专业知识被招募。以“large core”、“large ischemic core”、“emergency large vessel occlusion stroke”、“treatment”、“endovascular”为检索词，计算机检索2019年1月1日至2023年12月1日的MEDLINE数据库（PubMed），查找已发表的关于大血管闭塞性卒中和大缺血核心患者血管内治疗的文章（以LCS定义为≥70mL），在撰写本共识时，考虑了相关的英语文章，文献综述包括随机对照试验、病例系列、非随机单中心研究，对证据的强度和质量进行分级，推荐意见由作者协商一致决定，并有SNIS标准和指南委员会和SNIS理事会的补充意见。 结果 大缺血核心的前循环卒中：最近的试验和荟萃分析 多年来，EVT一直是前循环ELVO伴中小型缺血核心（ASPECTS 6–10分，缺血核心<70mL）卒中患者的标准治疗，由于担心出血风险和无效再通，LCS未纳入先前的试验，SELECT2、ANGEL-ASPECT、RESCUE-Japan LIMIT、TESLA和TENSION试验（以及LASTE和MAGNA的初步结果）挑战了这一先前的限制，并证明了颈内动脉颅内段（ICA）和大脑中动脉（MCA）M1段闭塞合并基线缺血核心较大的患者中MT的益处。 RESCUE-Japan LIMIT试验（点击查看此前报道）是一项日本多中心、开放、随机临床试验，随机抽取203例CT或MR-ASPECTS 3-5分的患者，其中MRI作为主要分诊手段（在86%的患者中）。EVT组90天时mRS评分0-2分的患者比例为14.0%，而标准医疗（MM）组为7.8%，mRS评分的顺序变化有利于EVT组，症状性颅内出血（sICH）的发生率EVT组较标准医疗组并无显著增加。 SELECT2试验（点击查看此前报道）共纳入352例LCS患者，LCS定义为ASPECTS 3-5分或CT灌注缺血核心体积>50mL。值得注意的是，与其他LCS试验相反，SELECT2包括缺血梗死核心为50-70mL的患者。患者来自美国、加拿大、欧洲、澳大利亚和新西兰，在距已知最后正常时间24小时内单独接受标准医学治疗或接受EVT联合标准医学治疗，EVT组90天mRS评分为0-2分的比例为20%，而标准组为7%，各组间sICH发生率相似。此外，EVT使mRS 5分的患者数减少了50%。 ANGEL-ASPECT试验（点击查看此前报道）在中国随机纳入456例ELVO缺血性卒中合并LCS患者，LCS定义为ASPECTS 3-5分，或梗死核心体积70-100mL，并距已知最后正常时间24小时内发现症状。90天mRS 0-2分者EVT组为30%，标准组为11.6%，与SELECT2试验一样，EVT使mRS 5分的患者数减少了50%。 TESLA试验（点击查看此前报道）于2023年5月在欧洲卒中组织大会上提出，治疗了300例ASPECTS 2-5分患者，尽管TESLA试验没有达到EVT组优于药物治疗组的主要意向分析（90天效用加权mRS），但多个次要疗效结局确实有利于EVT组，其结果大致朝着有利于取栓的方向发展。EVT组30%的患者90天mRS 0-3分，药物治疗组20%的患者90天mRS 0-3分，EVT组sICH发生率为3.97%，药物治疗组sICH发生率为1.34%，EVT组和药物治疗组神经功能改善率分别为26%和13%（P=0.0008），EVT组的治疗效果在TESLA试验中（9.9%）小于RESCUE-Japan LIMIT（18.3%）、ANGEL-ASPECT（13.7%）和SELECT2（19.2%）试验。 TENSION试验（点击查看此前报道）是一项前瞻性、多中心、开放、随机试验，将253例发病12小时内的ASPECTS 3-5分患者随机分为EVT联合药物治疗组和单纯药物治疗组。222例患者在第1次预先计划的中期分析中达到主要疗效后，试验提前停止，表明在EVT组（调整后的共同OR值为2.58，95% CI 1.60-4.15）中，mRS逐渐向更好的结局转变（P=0.0001），死亡率更低（HR 0.67（95% CI 0.46-0.98），P=0.038）；sICH（6%和5%）差异无统计学意义。 LASTE试验针对LCS患者的治疗开展（ASPECTS 0-5分，距已知最后正常时间7小时内发现症状）。该试验于2023年11月在SVIN年会上公布。该试验计划样本量为450例，但在ANGEL-ASPECTS和SELECT2发表后因伦理原因提前终止，终止时333例患者已被随机分组；药物加MT治疗159例，单纯药物治疗165例，3个月和6个月的随访数据显示，接受MT（GenOR 1.63，95% CI 1.29-2.06）的患者mRS有序地向更好的结果转变（P<0.0001），死亡率较低，梗死体积增长以及24小时梗死体积显著减少。虽然所有LCS患者都有较高的预后不良率和死亡率，但研究发现梗死核心大小并不是治疗效果的影响因素，因此作者建议缺血梗死核心大小不能作为单独排除患者接受EVT的指标。 Sarraj等人在2023年欧洲卒中组织会议上对来自SELECT2、ANGEL-ASPECT和RESCUE-Japan LIMIT的1000多例患者进行了数据荟萃分析。大型脑梗死的机械取栓治疗（MAGNA）对ASPECTS 3分、ASPECTS 4分和ASPECTS 5分患者行EVT后的mRS偏移（结局良好定义为mRS 0-2或mRS 0-3）有显著改善，这种阳性结果在缺血核心<70mL（OR为1.97，95% CI 1.27-3.05）、70-99mL（OR 1.77，95% CI 1.30-2.39）、100-149mL（OR为1.94，95% CI 1.49-2.51）的患者中也很明显，值得注意的是，在缺血核心≥150mL（OR 1.2，95% CI 0.83-1.73）的患者队列中，EVT组并未显示出统计学意义上的获益。 尽管在设计、方法学和纳入/排除标准上存在差异，但最近发表的试验已经证明了EVT对死亡率、严重残疾的发生率（降低mRS 5分残疾生存患者比例）和传统良好功能结果（mRS 0-2分）的益处。这些研究结果以及最近报道但尚未发表的TESLA试验和MAGNA荟萃分析均支持ELVO患者EVT较标准治疗更优，因此有必要对治疗指南进行重新审核。 推荐意见1 在最后已知正常（LKN）的24小时内出现的大缺血核心（70-149mL或ASPECTS 3-5分）的前循环ELVO患者中，符合RESCUE-Japan LIMIT，SELECT2，ANGEL-ASPECT，TESLA，TENSION或LASTE试验的其他标准，则建议取栓（I类推荐，A级证据）。 临床选择标准 年龄 在SELECT2、ANGEL-ASPECT、RESCUE-Japan LIMIT、TESLA、TENSION和LASTE试验中，尽管所有纳入的患者年龄均在18-80岁，但按年龄分组的入组资格略有差异。RESCUE-Japan LIMIT试验没有年龄上限，SELECT 2和TESLA入组患者年龄不超过85岁，ANGEL-ASPECT和LASTE入组患者年龄不超过80岁，TENSION入组患者年龄大于18岁（表1）。在RESCUE-Japan LIMIT试验中，平均年龄更大，一部分原因是没有界定年龄上限。  表1 基于年龄的亚组分析（SELECT2）显示，与标准药物治疗组相比，EVT组在90天的功能恢复更好（反映在mRS评分分布向更有利的结果转变），无论是年轻患者（<70岁，OR 1.66，IQR 1.22-2.27）还是老年患者（≥70岁，OR 1.36，IQR 1.01-1.84）。ANGEL-ASPECT显示，与仅接受标准药物治疗组相比，<75岁接受MT治疗的患者在90天的功能恢复获益（OR 1.39，IQR 1.09-1.76），但≥75岁的患者没有获益（OR 1.36，IQR 0.84-2.19）。在RESCUE-Japan LIMIT中发现了相反的结果：≥75岁的患者EVT组比标准药物治疗组表现出功能获益（OR 3.05，IQR 1.19-7.89），但在<70岁的亚组中没有获益（OR 2.05，IQR 0.98-4.27）。然而，这些试验并不能为这些基于年龄的亚组分析提供明确的结论。在TESLA和LASTE试验中，年龄<70岁或>70岁对EVT没有显著的影响改变。由于TENSION试验早期终止，研究动力不足，无法完成亚组分析。然而，包括年龄在内的亚组评估结果总体上支持EVT。 推荐意见2 年龄18-80岁（5项RCT证据）和80-85岁（4项RCT证据）的LCS患者EVT是有益的（I类推荐，A级证据）。 推荐意见3 对于年龄>85岁的LCS患者（2项随机对照试验）EVT可能是有益的（I类推荐，B-R级证据）。 NIHSS评分 在SELECT2试验中，入院时的NIHSS评分不是参与选择标准的一部分，而是仅被记录。RESCUE-Japan LIMIT试验包括NIHSS评分≥6分的患者，而ANGEL-ASPECT试验仅包括NIHSS评分为6-30分的患者。因此，有3项研究纳入NIHSS评分为6-30分的大面积卒中患者的随机对照试验（RCT）数据，2项研究纳入NIHSS评分>30分的患者的RCT数据（表2）。NIHSS评分也用于定义早期神经功能改善（SELECT2试验在给药后24小时较基线减少≥8分，RESCUE-Japan LIMIT试验在给药后8小时较基线减少≥8分，ANGEL-ASPECT试验在随机分组后36小时较基线减少≥10分）和神经功能恶化（SELECT2试验在发病后24小时内NIHSS评分增加≥4分，ANGEL-ASPECT和RESCUE-Japan LIMIT试验在随机分组后48小时NIHSS评分增加≥4分）。  表2 在RESCUE-Japan LIMIT试验中，NIHSS评分中位数为22分，高于其他2个试验，EVT组（IQR 18-26）和药物治疗组（IQR 17-26）中位数为22分。NIHSS评分高于和低于临界值21分的两个亚组均倾向于EVT组而不是药物治疗组：NIHSS评分<21分的患者（n=87）的OR值为2.22（IQR 0.76-6.55），NIHSS评分≥21分的患者（n=115）的OR值为3.21（IQR 1.12-9.16）。 在SELECT2中，入院时NIHSS评分中位数为19分（IQR 15-23），EVT组NIHSS评分中位数为19分（IQR 15-23），药物治疗组NIHSS评分中位数为19分（IQR 15-22）。亚组分析显示，基线NIHSS<20分（n=197，OR 1.53，IQR 1.12-2.10）和NIHSS≥20分（n=155，OR 1.52，IQR 1.12-2.07）的患者接受MT治疗的90天功能恢复优于仅接受药物治疗的患者。 ANGEL-ASPECT中位基线NIHSS评分为16分，与SELECT2相似，考虑到NIHSS评分范围为6-30分作为试验的纳入标准，有20例患者在筛查过程中因NIHSS评分非6-30分而被排除。另外两名患者在治疗恶化至NIHSS评分>30分之前被随机分配到血管内组。EVT组（中位数16分，IQR 13-20）的NIHSS评分略高于药物治疗组（中位数15分，IQR 12-19）。亚组分析的临界值定义为NIHSS评分<16分或≥16分，与药物治疗组相比，NIHSS评分<16分且接受EVT的患者在90天（n=219，OR 1.62，IQR 1.18-2.23）时具有更好的功能恢复。在基线NIHSS评分≥16分的患者中，EVT组较药物治疗组（n=236，OR 1.31，IQR 0.98-1.75）无获益。 在TESLA试验中，EVT组NIHSS中位基线评分为19分（IQR 15-23），药物治疗组为18分（IQR 14.5-21），接受EVT治疗的患者在治疗后90天的主要神经系统改善率显著提高（26% vs 13%，P=0.0008），与接受MM的患者相比，接受IA治疗的患者在5-7天或出院时的平均NIHSS评分也往往较低（15.3 vs 16.4，P=0.117）。亚组分析显示，按NIHSS评分<16分与≥16分分层EVT的效果无差异。 在TENSION中，纳入了NIHSS评分<26分的患者。与TESLA相似，EVT组NIHSS评分的中位基线评分为19分，药物治疗组为18分。虽然亚组分析不足以发现显著性，但在NIHSS评分<18分（OR 3.54，1.89-6.66）和NIHSS评分>18分（OR 1.73，0.87-3.47）的患者中，亚组分析倾向于EVT组。 在LASTE中，NIHSS评分≥6分的患者被纳入。入组时两组患者NIHSS评分中位数均为21分（IQR 18-24）。NIHSS用于评估快速的神经功能下降，观察到在药物治疗组（32% vs 36.1%，RR 0.89，64-1.21）中神经功能下降更频繁发生。 推荐意见4 NIHSS评分6-30分（5项随机对照试验证据）的LCS患者可能从EVT中获益（I类推荐，A级证据）。 推荐意见5 LCS合并NIHSS评分＜6分或＞30分（2项随机对照试验证据）的患者可能从EVT中获益（Ⅱa推荐，A级证据）。 基线mRS SELECT2、ANGEL-ASPECT、RESCUE-Japan LIMIT、TESLA和LASTE试验都要求基线mRS评分为0级或1级，而TENSION包括mRS评分为0-2级的患者。4例基线mRS≥2级的患者被排除在ANGEL-ASPECT试验之外。由于狭窄的选择纳入标准，对于基线残疾且mRS评分>1分的急性LCS患者在多大程度上也可以从EVT中获益，缺乏高质量的证据。 推荐意见6 LCS合并低基线mRS（0-1）的患者（5个RCT证据）能够从EVT中获益（I类推荐，A级证据）。 已知最后正常时间（LKW） LKW时间是LCS患者选择EVT的标准（表3）。在RESCUE-Japan LIMIT试验中，如果随机分组可以在LKW后6小时内完成，或者在LKW后6-24小时内完成，且FLAIR-MRI图像上没有变化，则患者被纳入，这表明最近发生了卒中，EVT必须在随机分组后60分钟内开始。这导致EVT组从LKW到随机化的平均时间为229分钟（IQR 144-459），药物治疗组从LKW到随机化的平均时间为214分钟（IQR 142-378）。  表3 同样，LASTE试验的选择标准要求在症状出现7小时内或LKW时间未知但FLAIR-MRI成像阴性。在他们的研究人群中，药物治疗组从LKW到获得成像的中位数时间为169分钟（IQR 115-273），EVT组为170分钟（IQR 112-301）。亚组分析发现，症状出现时间少于或大于4.5小时，患者的mRS结果无显著差异。 在SELECT2试验中，从最后已知临床症状正常时间到腹股沟穿刺时间或至药物治疗时间为0-24小时的患者符合纳入标准。在本试验中，从LKW到随机分组的中位时间为9.31小时（IQR 5.66-15.33），两个亚组之间的分布相似（EVT组9.79小时（IQR 5.82-15.32） vs 药物治疗组9.07小时（IQR 5.27-15.33））。 LKW的时间在不同的试验中有所不同。在ANGEL-ASPECT试验中，如果随机化在LKW后24小时内完成，则患者符合条件。EVT组从LKW到随机化的中位时间为453分钟（IQR 299-712），药物治疗组为463分钟（IQR 305-781）。通过观察不同的时间点，在SELECT2试验中，LKW<6小时（n=100，OR 1.63，IQR 1.09-2.46）、≥6小时（n=252，OR 1.49，IQR 1.14-1.94）、<12小时（n=211，OR 1.48（IQR 1.12-1.96）和≥12小时（n=141，OR 1.58，IQR 1.09-2.28）的患者均受益于EVT而非药物治疗。在ANGEL-ASPECT试验中，只有LKW≥6小时的患者受益于EVT而不是药物治疗组（n=188，OR 153，IQR 1.17-2.00），而LKW<6小时的两组之间没有差异（n=167，OR 1.15，IQR 0.80-1.63）。RESCUE-Japan LIMIT试验的情况正好相反，LKW时间较短（<6小时）的患者受益于EVT（n=144，OR 2.43，IQR 1.94-6.52），而LKW≥6小时的患者在EVT组和药物治疗组之间的获益没有差异（n=58，OR 2.49，IQR 0.73-8.45）。 与SELECT2和ANGEL-ASPECT试验类似，如果在LKW的24小时内完成随机化，TESLA试验中的患者是符合的。在该人群中，27.6%接受EVT的患者和27.7%的MM患者在6小时内被随机分组，但在以6小时为临界点的亚组分析中，IA治疗的效果没有差异。 在TENSION试验中，患者在症状发生11小时内随机分组，EVT预计在发病12小时内完成。这导致EVT组从LKW时间到随机化时间的中位数时间为120分钟（IQR 72-210），药物治疗组的中位时间为126分钟（IQR 72-216）。从症状出现到腹股沟穿刺的中位数时间间隔为252分钟（IQR 204-354），随机化和再通的中位数时间间隔为144分钟（IQR 108-180）。在本试验中，虽然样本量不足以证明显著性，但从症状发作时间<6小时（OR 2.16，1.19-3.95）和6-11小时（OR 2.64，1.24-5.63）都倾向于EVT。 推荐意见7 LCS患者末次已知正常时间至随机化时间在24h内（<6小时，3个RCT证据，6-24小时，5个RCT证据）可以从EVT中获益（I类推荐，A级证据）。 神经影像学选择标准
RESCUE-Japan LIMIT试验、SELECT2、ANGEL-ASPECT、TESLA、TENSION和LASTE试验都需要非增强头颅CT或带有弥散加权成像（DWI）的头颅MRI来确定ASPECTS评分，通过CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）进行血管成像以确定闭塞部位。在TESLA试验中，单独使用非增强头颅CT来确定ASPECTS评分，并对研究者解释的ASPECTS评分和实验室软件生成的ASPECTS评分进行评估。在SELECT2研究中，患者还接受了CT灌注（CTP）或灌注-弥散MRI的半暗带成像（ADC-PWI），采用RAPID AI自动化软件（iSchemaView）评估试验纳入资格。在使用CTP的情况下，根据RAPID自动化软件，使用<30%的相对脑血流量来确定缺血核心。采用MRI弥散加权成像，根据RAPID自动化软件，以表观扩散系数（ADC）值<620×10-6mm2/s确定缺血核心。
颅内大血管闭塞的位置在不同的试验中有所不同。RESCUE-Japan LIMIT试验、SELECT2试验和ANGEL-ASPECT试验要求在CTA或MRA表现为包括ICA或MCA的M1段大血管闭塞（表4）。TESLA和TENSION试验要求ICA末端或MCA的M1段闭塞，LASTE试验要求ICA颅内段、MCA的M1段或MCA的M1-M2段闭塞。在每个试验中，MCA的M1段均大部分时间受累。  表4
在不同的试验中，评估核心梗死体积的方法不同，成像标准也不相同。在RESCUE-JAPAN LIMIT试验中纳入标准包括非增强头颅CT或MRI弥散加权像（DWI-MRI）的ASPECT评分为3-5分。值得注意的是，在试验期间，日本大多数医院都没有完成灌注成像。如果患者在LKW后6-24小时内接受随机分组，则MRI流体衰减反转恢复序列（FLAIR）的初始图像必须显示没有近期梗死的信号变化，使用这些标准，中位ASPECT评分为3分（表5）。  表5 同样，TENSION试验包括ASPECTS 3-5分的患者，由非增强头颅CT（83% vs 81%）或DWI-MRI（17% vs 19%）定义，同时报告了实验室软件ASPECTS数值。值得注意的是，实验室软件记录的基线ASPECTS存在不均衡性，其中药物治疗组患者ASPECTS为0-2分的比例（18%）高于介入组（12%）。 在SELECT2试验中，LCS定义为在非增强头颅CT上ASPECTS评分3-5分，或在CTP评估或DWI-MRI序列上缺血核心体积至少为50mL，缺血核心体积无上限，要求错配比例至少为1.8，错配体积至少为15mL，排除因素包括神经影像学上任何ICH的证据。使用这些选择标准，85%的患者ASPECTS≤5分，87%的患者缺血核心体积至少为50mL，78%的患者同时使用ASPECTS和缺血核心体积达到大核心体积标准。值得注意的是，几乎所有病例（98.3%的EVT患者和97.1%的MM患者）均使用了CTP而非MRI。 在ANGEL-ASPECT试验中，如果患者满足以下三个标准之一，则符合试验纳入标准：基于发病24小时内的非增强头颅CT扫描ASPECTS 0-2分且梗死核心体积为70-100mL；基于发病24小时内的非增强头颅CT扫描ASPECTS 3-5分，不限制缺血核心体积；基于发病后6-24小时非增强头颅CT扫描ASPECTS>5分，但梗死核心体70-100mL。排除因素包括有脑疝征象、占位效应、高出血风险、急性双侧卒中或颅内多发闭塞。根据这些标准，14%的EVT组和13.4%的药物治疗组患者ASPECTS评分在0-2分之间，86%的EVT组和86.6%的药物治疗组患者ASPECTS评分在3-5分之间。值得注意的是，第三层（即ASPECTS>5分，梗死核心体积70-100mL）中没有患者入组，因此无法从该人群中得出结论。 TESLA试验仅基于非增强头颅CT对ASPECTS 2-5分的患者进行靶向入组，研究分析显示，36.8%的EVT组和35.8%的药物治疗组患者ASPECTS评分在2-3分，63.2%的EVT组和64.2%的药物治疗组患者ASPECTS评分在4-5分。然而，实验室软件评估时，EVT组中2.0%的患者和药物治疗组中5.4%的患者发现ASPECTS<2；EVT组10.6%的患者和药物治疗组12.9%的患者的ASPECTS>5分。 LASTE试验包括非增强头颅CT或DWI-MRI平扫ASPECTS 0-5分的患者。在年龄≥80岁的患者中，ASPECTS>3分才被纳入，绝大多数患者行DWI-MRI检查以确定梗死核心体积（药物治疗组85%，EVT组82%）。58%的MM患者ASPECTS为0-2分，54%的EVT患者ASPECTS为0-2分，重要的是，研究者对ASPECTS评分0-2分和3-5分的患者进行亚组分析后未发现治疗效果的统计学差异。 使用静脉溶栓 根据实际操作和指南标准，在所有六个已报道的试验中都允许使用静脉溶栓，但不作为排除标准的一部分（表6）。只有约20-40%的患者适合使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA），这是因为有大量患者不在4.5小时的时间窗内，并且医师担心广泛缺血性改变迹象已经很明显的患者中使用tPA可能导致出血转化，此外，在ASPECT-ANGEL试验中记录大约20%的患者接受了抗凝药物治疗。  表6 表6显示了tPA在每个试验中的相对使用情况。值得注意的是，溶栓方案在试验内部和试验之间是不同的。SELECT2试验允许使用阿替普酶或替奈普酶，在ASPECT-ANGEL试验中，有一小部分患者（3.5%）接受了尿激酶治疗，其疗效可能不如阿替普酶。在RESCUE-Japan LIMIT试验中，患者接受阿替普酶（0.6mg/kg体重）的剂量比其他许多国家普遍使用的剂量小。 以前的SNIS和AHA/ASA指南建议，符合静脉tPA使用适应证或指南的患者应接受静脉tPA治疗，无论是否考虑血管内治疗（ASA I类推荐；A级证据）。原始影像学上已形成大面积梗死灶（例如超过1/3的MCA供血区域）是静脉使用tPA的相对禁忌证，已被证明与增加sICH风险有关。此外，在过去的2年中，关于患者接受单纯取栓与静脉溶栓联合取栓之间的相对结局证据仍在继续。MR CLEAN-NO IV试验试图比较单独取栓与取栓联合静脉使用阿替普酶在LKW<4.5小时的大血管闭塞患者中的差异，最终无法证明二者之间存在差异，并得出单独取栓在统计学上'既非优越也非劣效'的结论；同样，在SKIP随机试验中，观察到接受静脉溶栓和未接受静脉溶栓的取栓治疗组之间患者的主要结果没有显著差异，但未达到非劣效性的统计学意义；相反，DEVT随机试验在取栓组和取栓加静脉溶栓组之间达到预定的非劣效终点后而早期终止研究，sICH和90天病死率差异无统计学意义。 最近和正在进行的针对LCS人群的试验并不排除静脉溶栓治疗，但二次分析可能为存在较大梗死核心的患者行静脉溶栓治疗风险和获益提供进一步的数据。尽管如此，由于最近缺乏关于静脉溶栓在取栓患者中疗效对比的高质量试验共识，并且由于在符合静脉溶栓条件的患者中静脉溶栓有明显的益处，目前的建议保持不变。 推荐意见8 建议LCS患者若符合tPA说明书或静脉溶栓指南的应接受静脉溶栓治疗，不管是否考虑EVT治疗（I类推荐，B-NR级证据）。 临床和安全性结果 最近的LCS试验显示，与单独使用药物治疗相比，EVT在90天的功能独立性和独立生活状态方面具有优势。RESCUE-JAPAN试验显示，MT与90天时独立生活状态（mRS 0-3）的几率增加（OR 2.43，95%CI 1.35-4.37）和更高的功能独立性（mRS 0-2级）增加相关（OR 2.04，95%CI 0.86-4.84）。同样，尽管90天效用加权mRS 0-2级的分析中没有达到优势阈值，但TESLA试验显示，与药物治疗组20%（OR 1.6，P=0.03）mRS 0-3相比，30%的MT组几率增加。此外，ANGEL-ASPECT试验显示，MT与90天独立生活状态的几率增加（OR 1.41，95%CI 1.12-1.77）和功能独立性增加（OR 2.60，95%CI 1.72-3.92）相关。SELECT2试验显示了功能独立（OR 2.90，95%CI 1.56-5.38）和独立生活状态（OR 2.02，95%CI 1.40-2.91）优势的相似发现，在包括所有253例患者的TENSION试验主要结果分析中，mRS的分布向更好的结果转变，有利于EVT组而不是药物治疗组（OR 2.58，95%CI 1.60-4.15，P=0.0001）。在中期分析中，观察到类似的转变也有利于EVT组（OR 3.05，P<0.0001）。此外，90天的功能独立（mRS≤2级）和独立生活状态（mRS≤3级）率均有利于EVT组（OR 7.16，95%CI 2.12-24.21，P=0.0016）和（OR 2.84，95%CI 1.48-5.47，P=0.0018）。LASTE试验的数据显示，90天mRS的分布向有利于EVT更好结果转变（OR 1.63，95%CI 1.29-2.06，P<0.0001），尽管它们没有达到统计学意义，但数据倾向于EVT在180天实现独立功能和独立行走。虽然EVT组（9%和5.7%）的sICH发生率略高，但在90天（36.1% vs 55.5%）和180天（40.8% vs 56.8%）EVT组的全因死亡率均有降低的趋势。有趣的是，TENSION试验是唯一一项显示LCS试验中EVT组死亡率降低获益（40% vs 51%，OR 0.67，95%CI 0.46-0.98；P=0.038），另一方面，其他4项研究：RESCUE Japan（OR 0.77，95%CI 0.44-1.32），ANGEL-ASPECTS（OR 1.09，95%CI 0.76-1.56），SELECT2（OR 0.93，95%CI 0.72-1.20），TESLA（OR 2.00）的90天死亡率在两组之间没有差异。在SELECT2、TESLA和TENSION试验中研究了90天的生活质量（QOL），在SELECT2中，MT组在所有特定领域的神经生活质量评估（活动领域、社会领域、抑郁领域、认知领域）中优于药物治疗组，在TESLA试验中，MT组在EQ-5D-5L评估中同样优于药物治疗组（P=0.058），TENSION试验在生活质量、心理和身体健康的测量中报告了更高的分数，有利于EVT组。 讨论 卫生经济学效益 Chen等人最近概述了成功治疗大核心梗死患者的社会经济意义，如他们的论文所述，一项欧洲联合会的研究显示，MT的寿命增量成本效益比变化从2875美元到11202美元/质量调整生命年（QALY）不等，最显著的成本节约来自于mRS 4和mRS 5患者数量的减少。正如Chen等人所指出的那样，Sanmartin等人发现，尽管每位患者的终身成本（285861美元对272954美元）略高，但MT获得了更高的终身收益（2.20 QALYS vs 1.41 QALYS），0.79 QALY的差异相当于每位患者健康寿命增加288天。增量成本-效果比为16239美元/QALY，为达到mRS 0-2分和mRS 0-3分，每增加1名患者需要治疗的人数分别为7人和5人。 扩大适应证使更多的患者受益要求我们跟踪结果，以避免无效 考虑到LCS约占所有因近端脑血管闭塞引起缺血性卒中的20%，我们预计这些最近的试验结果可能会增加ELVO患者进行EVT的数量。因此，血管内治疗的从业人员、医院和卫生系统有责任了解这些试验的意义，并确定如何最好地将这些试验的经验教训纳入自己的具体实践环境。最好以标准化的方式前瞻性地跟踪患者的结果是我们这个领域的责任，这样数据就可以在许多网站上汇集起来，以评估在真实世界实践中需要治疗的数量。 结论 EVT治疗ELVO卒中的适应证不断扩大，现纳入干预前存在LCS的患者，需要进一步的前瞻性随机研究，包括随访，以评估LCS患者治疗的人群疗效和基线mRS≥2患者的预后。 专家点评 在临床工作中发现LCS约占所有急性前循环大血管闭塞引起缺血性卒中的20%，传统的血管内治疗方案将该类患者排除在外，其核心原因为增加了患者sICH转化风险及无效灌注，但最近几项针对LCS合并急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中EVT的阳性结果发布，进一步证实了EVT治疗的有效性及安全性，扩大了LCS合并急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者的临床治疗指针，为更多的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者带来了希望。 推荐意见直接将时间窗扩展为距最后正常时间后24小时内，避免了部分基层医院无法评估组织窗不足；在LCS评估方面定义为经组织窗评估体积70-149ml，或非增强头颅CT评估ASPECTS 3-5分，避免了基层医院即使无法评估组织窗，也可以根据非增强头颅CT评估LCS不足的，并予以I类推荐，A级证据支持。在涉及是否需要静脉溶栓方面，也建议符合静脉溶栓指征的患者尽量接受静脉溶栓治疗。并对高龄（>85岁）、高NIHSS（＞30分）评分、醒后卒中患者予以了EVT的高级别推荐。研究进一步证实可能会增加sICH转化风险及无效灌注，但较单纯规范性药物治疗获益更高。  专家简介 JNIS中文版编委 郭百海 酒泉市人民医院副院长，神经内科主任医师，兰州大学硕士研究生。现任世界卒中学会会员，中国老年医学学会神经医学分会第一届青年委员会秘书长、中国老年医学学会神经医学分会第二届委员会常委，国家脑防委缺血性卒中介入专业委员会第一届委员，中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会第一届委员会委员，甘肃省神经内科、神经介入、神经重症质控中心专家，甘肃省医师协会神经内科专业委员会副主委，甘肃省医师协会神经介入专业委员会副主委，酒泉市脑卒中质控中心主任。曾被评为酒泉市“3251”人才，酒泉市青年岗位能手，酒泉市高学历人才，酒泉市优秀人才，第三届酒泉工匠，甘肃省卫生健康行业骨干人才。酒泉市三、四届政协委员。Journal of NeuroInterventional Surgery（JNIS中文版）编委，主持完成多项科研分别获甘肃省、酒泉市科技进步一、二、三等奖。从事神经内科各类疾病的诊疗，主攻专业方向脑血管病的神经介入治疗，尤其对颅内动脉瘤及颅内外血管狭窄介入治疗有丰富的临床手术经验。 翻译者简介 李伟海 神经内科主治医师，神经病学硕士，研究生学历。2007年本科毕业于贵州医科大学，2022年研究生毕业于天津医科大学。曾在北京天坛医院神经介入中心进修学习半年。主要从事神经内科各类疾病的诊疗工作，擅长脑血管疾病的急诊绿色通道抢救、介入诊疗及微创治疗，主攻专业方向为颅内破裂动脉瘤、颅内外血管狭窄的介入手术治疗；另外擅长神经系统变性性疾病（阿尔茨海默病、帕金森病）的诊治。曾荣获“酒泉市优秀医师”、“青年岗位能手”“甘肃省急诊取栓大赛二等奖”等荣誉。现为甘肃省医师协会神经介入专业委员会委员，甘肃省医师协会神经内科医师分会会员。 引用本文： |
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