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金某，女，43岁，初诊日期：2014年12月5日 【主诉】间断失眠2年，彻夜不眠4-5天。 【现病史】2年前患者出现失眠，开始的症状是每晚梦多，多恶梦，总睡眠时间为3-4个小时，3-4个月前开始服用佐匹克隆，最初每晚1片，后改为每晚2片。2周前开始每晚11点钟入睡，凌晨3点钟醒，醒后无法再度入睡。每晚服用佐匹克隆2片，仍每晚只能睡眠约3-4小时，常夜间醒2-3次，醒后常1-2小时后才能再次入睡。 近4-5日失眠加剧，彻夜不眠，痛苦不堪，并伴有头晕（每天均发作），头痛，双眼疼，腰痛。近1个月乳房胀痛。 【刻下症】失眠，严重时彻夜不眠，偶有睡眠，则梦多（多恶梦），易醒，脾气急，乳房胀痛，月经量少，纳少，无腹胀，便秘，大便特别干，呈羊粪球状，夜尿0-1次。 【查体】体形中等略偏胖，舌淡，有液线，苔黄厚腻，脉沉滑。 方证辨证《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚实第二》说：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。”笔者临床体会到《千金方》温胆汤的方证是：心烦不眠，夜多异梦或触事易惊，体胖，易疲劳，苔黄腻或黄浊，脉滑。本案患者症见：失眠，严重时彻夜不眠，偶有睡眠，则梦多（多恶梦），易醒，脾气急，体形中等略偏胖，苔黄厚腻，脉沉滑。符合《千金》温胆汤的方证，故方证辨证为《千金》温胆汤证。 病机辨证：《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：“胸病气血热饮痰，颠倒木金血气安，饮热大陷小陷治，顽痰须用控涎丹。”在临床上颠倒木金散主要治疗气、血、热饮、老痰之胸痛，本案患者近1个月乳房胀痛，平素脾气急，辨病机当属为肝失调达，痰饮气滞所致，符合颠倒木金散的病机。 诊断与治疗【诊断】失眠 《备急千金要方》温胆汤证 颠倒木金散证 【治疗】方用《备急千金要方》温胆汤合颠倒木金散 清半夏40g，生甘草20g，枳实20g，竹茹15g，陈皮12g，生姜50g，木香12g，郁金12g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次晚饭前及晚饭后半个小时各服用1次 【二诊】患者诉睡眠改善，现在不服用佐匹克隆的情况下，晚上11点入睡，凌晨1点会醒1次，随后凌晨4点继续入睡，睡眠至6点左右醒，能睡眠约4小时，仍有两乳房胀痛，舌尖红，舌苔厚腻，脉弦滑。 治疗：守原方，木香改为15g，郁金改为15g，枳实改为25g，合一味肉苁蓉60g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次晚饭前及晚饭后半个小时各服用1次 【三诊】患者诉睡眠日渐好转，现能夜间10点入睡，凌晨3点醒，凌晨5-6点又能继续睡眠，总计睡眠5-6小时，两乳房胀痛基本已愈，大便偏干，自觉排便无力，舌尖有红星点，两侧有液线，苔根黄浊，脉滑。 【治疗】方用《备急千金要方》温胆汤合颠倒木金散合黄芪汤。 清半夏40g，生甘草20g，枳实18g，竹茹15g，陈皮12g，生姜50g，木香12g，郁金12g，黄芪15g，火麻仁6g，蜂蜜二勺。 7剂，水煎服，日1剂，分2次晚饭前及晚饭后半个小时各服用1次 【随诊】患者诉服用汤药14剂后失眠已愈，现夜间10点上床能马上入睡（既往10点上床，11点钟才能入睡），清晨6点醒，睡眠期间会醒2-3次，每次醒后能立即入睡，每晚能睡7-8个小时，无恶梦，乳房胀痛亦基本已愈，大便调，不干。 按语《备急千金要方·卷第十二胆腑·胆虚实第二》说：“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方 半夏 竹茹 枳实各二两 橘皮三两 生姜四两 甘草一两 上六味㕮咀，以水八升煮取二升，分三服。”笔者临床体会到《千金》温胆汤的方证是：心烦不眠，夜多异梦或触事易惊，体胖，易疲劳，苔黄腻或黄浊，脉滑。本案患者症见：失眠，严重时彻夜不眠，偶有睡眠，则梦多（多恶梦），易醒，脾气急，体形中等略偏胖，舌淡，有液线，苔黄厚腻，脉沉滑。符合《千金》温胆汤的方证，故予《千金》温胆汤以理气化痰，宽心安神。 另外，笔者临床体会到使用《千金》温胆汤治疗失眠的秘诀是：半夏必须在30-60g之间，半夏量多才能起到镇静安神作用。清·吴鞠通有“（半夏）一两降逆，二两安眠”的论述。清代《吴鞠通医案》载：“秀氏，23岁。产后不寐，脉弦，呛咳。与《灵枢》半夏汤。先用半夏一两不应，次服二两得熟寐，又减至一两仍不寐，又加至二两又得寐，于是竞用二两。服七八贴后，以《外台秘要》茯苓饮收功。”而清代一两为37.3g，二两半夏即是74.6g。可见清·吴鞠通主张治疗失眠半夏应用大剂量。这里有一个问题，就是清半夏这么大的剂量（30-60g），患者是否会有半夏中毒，这个无需担心，实际上2010年版《中华人民共和国药典》（第一部），《药典》收录的半夏有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏4种，《药典》只是标明了生半夏有毒，其他3种半夏（法半夏、姜半夏、清半夏）均未标明有毒。 《医宗金鉴·杂病心法要诀》说：“胸病气血热饮痰，颠倒木金血气安，饮热大陷小陷治，顽痰须用控涎丹。”《医宗金鉴·四十三卷》说：“颠倒木金散，即木香、郁金也，属气郁痛者，以倍木香君之，属血郁痛者，以倍郁金君之。为末，每服二钱，老酒调下。虚者，加人参更效。胸中有痰，饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤，丸治之。若吐唾稠粘痰盛，则用控涎丹。”本案患者近1个月乳房胀痛，平素脾气急，又兼以失眠；乳房胀痛，辨病机当属肝失调达，痰饮气滞所致，故予此方兼治之。 此外，该患者同时患便秘之症，诉大便特别干，呈羊粪球状，患者还曾患有腰痛。予以肉苁蓉，以润肠通便，补益精血，在治疗便秘、腰痛之余补益心血同《千金》温胆汤共奏治愈失眠之功。在三诊时患者诸症均已渐愈，但患者诉自觉排便无力，故合用清·尤在泾《金匮翼》黄芪汤（原文说：“治老人虚闭”）以益气通便。 方证总结《千金》温胆汤的方证是：心烦不眠，夜多异梦或触事易惊，体胖，易疲劳，苔黄腻或黄浊，脉滑。 |
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