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社区获得性肺炎 (CAP) 是一种重要的呼吸系统感染性疾病。本文将讨论与成人 CAP 相关的重要诊治问题。
在美国，许多 CAP 的诊断在缺少胸部影像学的情况下被作出。2019年美国胸科学会 (ATS) - 美国感染病学会 (IDSA) CAP 诊治指南对 CAP 的诊断标准为患者有相应的临床综合征且胸部影像学检查符合 CAP 表现。[1] 所有临床怀疑 CAP 的患者都应行影像学检查。 如果需要诊断 CAP，对于大多数患者，CXR 是恰当的。CT 比 CXR 更昂贵，却很少能提供额外信息。如果临床表现高度提示 CAP 但 CXR 阴性，可考虑行 CT 检查。 ATS/IDSA 指南建议不对症状在5-7日内消退的患者复查胸部影像学。[1]
前降钙素 (PCT) 是一种血清生物标志物，可帮助区分细菌感染与其它原因引起的感染或炎症。 当前的 ATS/IDSA 指南推荐，所有临床怀疑且影像学证实的 CAP 应开始经验性抗生素治疗，无论血清 PCT 水平如何。在一小部分细菌感染所致 CAP 的患者中，PCT 的水平可能较低。[1] 然而，一些学者认为对没有细菌感染证据且有病毒感染证据（如流感测试阳性）的轻症低风险 CAP 患者可暂不开始抗菌治疗。
如何确定治疗地点？ 确定 CAP 应在门诊还是住院治疗需要临床判断和经验证的决策辅助工具。使用有效且安全的决策辅助工具来增加门诊治疗的比例，有助于降低入院率、住院治疗的高昂医疗费用以及医院获得性并发症的风险。大量的证据支持肺炎严重指数 (PSI) 的有效性和安全性，该工具是当前 ATS/IDSA 指南等推荐的首选临床决策辅助工具。由于 CURB-65 的证据不充分，该工具已成为备选工具，但 CURB-65 较 PSI 简单。[1]
门诊治疗的抗菌方案是什么？ 门诊治疗的 CAP 的核心抗菌药物是 β-内酰胺类药物，尤其是阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸，旨在针对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、GAS 等典型细菌病原体。 在 β-内酰胺类药物基础上增加大环内酯类药物（如阿奇霉素或克拉霉素）或多西环素可进一步覆盖非典型细菌病原体，如肺炎支原体、嗜肺军团菌及肺炎衣原体。 对于门诊治疗的无合并症或耐药病原体危险因素者，ATS/IDSA 指南推荐阿莫西林、多西环素或大环内酯类药物（如果地区耐药率<25%）之一的单药治疗。 对于有合并症者，指南推荐阿莫西林-克拉维酸或头孢菌素（如头孢泊肟或头孢呋辛）与大环内酯类或多西环素的联合治疗，或呼吸道喹诺酮单药治疗。[1][2]
住院治疗的抗菌方案是什么？ 对于住院治疗的没有 MRSA 或铜绿假单胞菌危险因素的非严重者，ATS/IDSA 指南推荐 β-内酰胺类药物（如头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林-舒巴坦）与大环内酯类药物的联合治疗，或呼吸道喹诺酮（如左氧氟沙星、莫西沙星）的单药治疗。 如果不能使用大环内酯或喹诺酮，指南推荐 β-内酰胺类药物与多西环素的联合治疗。 对于没有 MRSA 或铜绿假单胞菌危险因素的严重者，指南推荐 β-内酰胺类药物与大环内酯类药物或呼吸道喹诺酮的联合治疗。[1-6] 
ATS/IDSA 指南推荐仅存在 MRSA 或铜绿假单胞菌危险因素时才经验性地覆盖 MRSA 或铜绿假单胞菌。如果经验性覆盖，应进行细菌培养或 PCR 测试以确定后续治疗。[1][2]
喹诺酮类药物具有诸多优势，包括较广的抗菌谱和高口服利用率。然而，该药物的负面证据也越来越多，包括较其它抗菌药物更显著的不良反应、耐药问题及艰难梭菌感染的风险，以及影响结核分枝杆菌感染诊治的担忧。除非没有更合适的方案，喹诺酮类药物应避免被用于门诊治疗的无合并症或耐药病原体危险因素的 CAP 的一线治疗。[2-6]如果需要避免喹诺酮，除了 β-内酰胺类药物与大环内酯类药物或多西环素的联合方案，还可考虑来法莫林或奥马环素的单药方案。
大环内酯类药物在中国的耐药率极高，它不是覆盖非典型病原体（如肺炎支原体）的合适抗菌药物。[7] 如果需要覆盖非典型病原体，可考虑多西环素、奥马环素、来法莫林或喹诺酮类药物。
如果流感测试阳性，是否仍应开始抗菌治疗？
ATS/IDSA 指南推荐对住院或门诊治疗的流感检测阳性且有 CAP 的临床和影像学证据的成人患者开始标准抗菌治疗。 延迟对 CAP 患者开始适当的抗菌治疗可能会导致治疗失败。对于流感测试阳性的 CAP 患者，如果没有细菌病原体的证据（包括 PCT 水平低），并且临床早期稳定，可以考虑提前停止抗生素治疗。[1]
参考文献 [1] Metlay JP, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-e67.[2] Gilbert DN, et al. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2023. Sperryville (VA): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2023.[3] Postma DF, et al. Antibiotic treatment strategies for community-acquired pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1312-23.[4] Choi SH, et al. Respiratory fluoroquinolone monotherapy vs. β-lactam plus macrolide combination therapy for hospitalized adults with community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2023 Sep;62(3):106905. [5] Bai AD, et al. Comparative Effectiveness of First-Line and Alternative Antibiotic Regimens in Hospitalized Patients With Nonsevere Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Retrospective Cohort Study. Chest. 2024 Jan;165(1):68-78.[6] Malcolm C, et al. Antibiotic therapy for ambulatory patients with community-acquired pneumonia in an emergency department setting. Arch Intern Med. 2003 Apr 14;163(7):797-802.[7] Wang G, et al. Global prevalence of resistance to macrolides in Mycoplasma pneumoniae: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2022 Aug 25;77(9):2353-2363.本文内容仅供参考。
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