急性肺栓塞（PTE）是导致死亡的常见疾病，每年可造成 50000～200000 人死亡。在心血管疾病中，肺栓塞是继冠心病和卒中导致死亡的第三大病因 [1-2]。在急性肺栓塞患者中，及时抗凝是预防早期死亡和静脉血栓栓塞（VTE）再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗；而所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证的患者，则需要立即开始抗凝治疗 [1]。
那么我们该如何个体化选择抗凝药物？在抗凝过程中我们又该注意什么呢？
图 1 抗凝药物的作用机制示意图1）胃肠外抗凝药物：普通肝素应根据 APTT 调整剂量；低分子肝素谨慎使用，剂量需遵循个体化原则；磺达肝癸钠、比伐芦定、阿加曲班，均谨慎使用。
2）口服抗凝药物：华法林应谨慎使用；新型口服抗凝药物的选择及用法见表 7。
表 8 肾功能异常患者胃肠外抗凝药物的剂量调整 2）口服抗凝药物：华法林应根据 INR 调整剂量；新型口服抗凝药物的选择及用法见表 9。
5. 合并恶性肿瘤患者药物选择：长期抗凝推荐选择 LWMH[6]。对于未合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，可考虑使用将依度沙班或利伐沙班作为低分子肝素的替代药物。而对于合并胃肠道肿瘤的肺栓塞患者，使用 DOACs 增加患者出血风险，需谨慎使用 [8]。
1）当血小板计数 ＞ 50×109/L 时，可全剂量使用抗凝药物；当血小板计数为 25～50×109/L 时，可考虑半量或足量给予抗凝药物联合血小板输注预防；当血小板计数 ＜ 25×109/L 时，应避免使用抗凝药物。
2）HIT 患者抗凝药物的选择：阿加曲班、比伐芦定、磺达肝癸钠、DOACs。
7. 对于抗磷脂抗体综合征患者，推荐服用维生素 K 拮抗剂无限期治疗 [8]。
急性高危 PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选 UFH。
溶栓治疗结束后，应每 2～4 小时测定 1 次 APTT，当其水平 < 正常值的 2 倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用 UFH 抗凝，然后再切换到 LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等更为安全 [4]。 图 2 急性肺栓塞的抗凝疗程图（点开放大看）❶ 急性 PTE 是否要进行延展期抗凝治疗，需要动态评估，充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。
❷ 在抗凝治疗期间出现 PTE 复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，予进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性 VTE 时，需积极寻找存在潜在的疾病。
❸ 在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行 VTE 二级预防。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血 (表 10)。
表 10 活动期出血的分类及定义对于大出血需要立刻停止应用抗凝药物，行补液输血支持，监测血常规、出凝血指标，并采取止血措施：包括对于局部出血进行加压包扎或者手术干预、全身使用新鲜血浆、凝血酶原复合物、重组Ⅶ因子等来补充丢失的凝血因子以及使用抗凝药物的拮抗剂，如维生素 K 拮抗华法林、鱼精蛋白拮抗普通肝素或者低分子肝素。对于 DOACs，由于其半衰期较短、代谢快、停药后抗凝作用消失快，一般无须使用特异性拮抗剂，仅在特殊严重出血情况使用，目前达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗已经进入国内，Xa 因子的拮抗剂尚未进入我国，但费用均较高。
而临床相关的非大出血一般是降低抗凝药物剂量或者暂停抗凝药物，对症处理，观察出血情况的发展再决定后续处理方案。
活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。
在普通肝素或者低分子肝素抗凝使用过程中会发生 HIT，一般于应用肝素类药物 5 d 后出现，因此，建议应在使用后的第 3～5 天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降超过 30%～50%，或血小板计数进行性下降至（8～10）×109/L 以下，应高度怀疑 HIT。
首先立即停用普通肝素，必要时可使用鱼精蛋白中和，一般鱼精蛋白每注射 1.0～1.5 mg 可中和 1 mg 普通肝素；其次要改用不会引起 HIT 的抗凝药物。
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