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甘露醇是一种单糖，临床广泛应用于腰椎间盘突出症、脊柱外科和急性创伤等疾病，疗效显著。甘露醇进入人体后，可升高血浆渗透压，导致组织脱水，降低脑脊液容量及压力，减轻神经根管周围组织的炎性水肿，解除神经根受压状态，缓解腰腿部疼痛不适。除此以外，甘露醇还是一种氧自由基清除剂，能清除椎管内神经根周围组织无菌性炎症引起的氧自由基增多，减轻病理氧自由基对细胞膜的损害，起到消肿、抗炎的作用，缓解症状。
药理机制 1、组织脱水作用：通过渗透性脱水作用，减少组织含水量。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，由于血浆渗透压迅速提高形成渗透压差，水分从组织中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻水肿、降低压力（尤其是颅内压、眼内压、脑水肿）的目的。
2、利尿作用：静注甘露醇约10~15min产生利尿作用，2～3h达高峰。甘露醇静脉注入机体后，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。（同时说明甘露醇对糖尿病患者无影响） 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml，脱水、降颅压作用可靠确实。 用法用量 为了骨折创伤后的组织消肿，根据相关文献、指南，甘露醇用量、频次的范围分别为0.25~1g/kg、q8h～q4h、总量约为1~2 g/kg/d，连续使用天数3~7d。习惯上以0.5g/kg 为半量，1.0g/kg 为全量。输入速度以10~15ml/min为宜，一般30~60min内滴完，适量调整。 甘露醇的应用 甘露醇可改善局部血供，预防感染 由于骨折及骨折手术后的肿胀压迫静脉及淋巴管，使静脉及淋巴回流受阻，严重时皮肤出现张力性水泡，微循环内淤血，造成骨折端血供差，使坏死部分增加，从而造成骨折延迟愈合，甚至不愈合。 同时微循环受阻导致血流缓慢，加之本身软组织 损伤抵抗力下降，使细菌易在此停留繁殖，伤口极易发生感染。 甘露醇可降低血粘度，迅速加快血流，提高红细胞变形性，使局部供氧丰富，促进组织水平的氧转运而改善患肢微循环，从而达到预防感染的目的。还可减少血管阻力，增加血流量，消除氧自由基，增加氧利用率，并促使组织功能恢复。 甘露醇可防止骨筋膜室综合症 骨折后髓腔出血、软组织损伤出血及滲出使骨折 部骨筋膜室内压力骤增一内压升高一静脉压升高一毛 组血管压升高一渗出、出血增加一内容物增加的恶性循环，在前臂及大腿极易发生骨筋膜室综合症，如不能早期处理可造成神经干及肌肉坏死及神经麻痹，后期出现缺血性肌挛缩，且恢复困难。 即使早期发现骨筋膜室综合症，也需进行骨筋膜室切开减压，并长期换药及二期缝合或植皮治疗，使骨折不能及时复位和 固定，造成病人在身心及经济上的重大损失。本组病例在入院后即开始应用甘露醇进行预防和治疗，有效的预防了骨筋膜室综合症的发生。 甘露醇可防止张力性水疱 由于肿胀后组织间水肿，组织间液压力升高，使组织间液渗于表皮下形成张力性水疱，影响了骨折的 早期复位和固定。另外，夹骨石膏外固定对软组织也会有一定压力，这种压力能使回流阻力增大，加重肿胀和促进了张力性水疱的形成。在应用甘露的治疗后，消退水肿，避免了张力性水疱的发生，有利于早期复位和固定，也有利于缩短治疗时间。
甘露醇在创伤性骨折中的应用 创伤性骨科患者通常会出现休克问题，并且其是否能够平稳地度过休克期，直接关系到患者的预后效果和并发症的发生情况。在患者出现创伤后会因为失血或血浆渗透，导致其循环血量有所减少，在临床治疗中通常立即给予输液和输血复苏，能够取得相应的临床治疗效果，但是通常也伴随相应的液体复苏效果一旦在其休克期不能有效地维持循环血容量，那么不但会导致休克加重，同时还有可能会导致出现急性肾功能衰竭问题，另外在输液过程中，还容易导致心功能衰竭问题的出现，使脑肺水肿情况加重，甚至有可能会导致创面感染发生。甘露醇作为一种良好的渗透性利尿剂，如果能眵得到合理的应用，能够对以上并发症的发生起到良好的预防作用。
甘露醇在失血性休克的应用 四肢骨折不及时处理往往造成大血管的破裂出血而并发失血性休克，高渗甘露醇能够在短时间内以少量的液体输入达到快速扩容与改善血循环的作目的，它通过浓度梯度原理使肺间质液流至血管，降低肺间质含水量，有效的防止了肺水肿，同时甘露醇的 扩容效应和渗透利尿作用可提高肾血流量，维持足够的尿量，从而可预防急性肾功能衰竭。 此外，甘露醇可清除氧自由基，抑制TXA2的合成，从而稳定细胞膜，防止休克恶化。其对微循环的影响可能是免疫上调作用及对某些如淋巴细胞基因的表达调控。 甘露醇的副作用 【血压升高】：甘露醇应用后先发生短暂性高血容量（吸收组织液进入血管内），而可能使血压升高，当并存高血压时用甘露醇后在短期内可能使血压更髙。故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用呋塞米将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。
【电解质紊乱】：快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。
使用甘露醇最大的副作用就是电解质紊乱，甘露醇在脱水的同时也带走了水分和电解质，若不注意易导致水、电解质紊乱和酸碱失衡。 【肾功能损害】：渗透性肾病（或称甘露醇肾病），主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤。 病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临床上出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。故对原有肾功能损害者应慎用。注意非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。
【防止药液外渗】：静脉给药时要防止药液外渗，以免引起局部组织肿胀、坏死。应用时选择粗、直、有弹性、易于固定的静脉，左、右肢交替使用，以免发生静脉炎。加压输液时，一定要守护在旁，防止空气进入血管内，导致空气栓塞。 【其他不良反应】：当给药速度过快时，部分病人出现寒战、发热、排尿困难、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克、头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。鉴于临床报道的副作用，在使用的过程中严格的掌握适应征，控制用量，用药期间注意监测有关指标，密切观察用药后患者的反应，发现问题及时减量或停用。
应用要点 1、甘露醇用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。 2、心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心衰。 3、血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。 4、为达到甘露醇最好疗效，用药速度很重要，250ml宜在20min内滴入。用药后20min，开始脱水、降压，2～3h达高峰，作用持续6h左右。当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用。 5、 预防内环境紊乱，应定期观察水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致功能恶化。 6、预防肾功能损害，表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时切勿过大，过长应用。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。 常见误区 甘露醇半量是指125ml？ 甘露醇的规格为250ml:50g，临床医生下医嘱时，常用单次剂量是20%溶液125ml快速静脉滴注，也就是常说的半量。那么，20%甘露醇125ml真是所谓的半量吗？ 首先来看看甘露醇说明书的用法：成人常用量：（1）利尿：按体重1-2g/kg，一般20%溶液250ml静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30-50ml。（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25-2g/kg，于30-60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg，严密随访肾功能。可见，甘露醇静脉滴注剂量是根据疾病种类、体重、尿量、肾功能等因素调整的。 查阅相关文献，甘露醇在临床用量差异较大。国内一般认为0.5g/kg为半量（并非125ml），1.0g/kg为全量。那么按照说明书来计算一下： 假如患者体重为60kg，按照1.0g/kg的剂量给药，那么单次剂量为60g，即300ml；若用半量，则为30g，即150ml。也就是说，125ml≠半量，250ml不等于全量。因此，临床开医嘱时可以下125ml的医嘱，但不能称之为半量。 多数文献报道小剂量的甘露醇对于腰椎间盘突出症患者疗效更为显著，且不良反应更少，安全性更高，所以骨科在临床中使用甘露醇时可采用小剂量甘露醇，但小剂量甘露醇不一定是125ml。 滴速越快越好？ 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用也越强，疗效更好。但需要注意患者基础疾病，有严重心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，速度太快可能导致致命性疾病发生，一般要求在20分钟滴完，临床中还需根据患者的不同病情而定。 如何确保用量的准确？ 甘露醇规格是250ml/瓶，但临床常用125ml，如何确保用量的准确？目前临床上常用的是以下两种方法： （1）护士配药时用50ml注射器抽吸一半后再使用； （2）用记号笔在输液瓶相应的水平位置划一标识，输到这个水平线的时候，更换液体（一般需家属帮忙观察）。前者给护士配药带来麻烦，而且容易造成外漏，配药污染可能性大，后者容易因疏忽监视而造成用药过量，甚至导致医疗纠纷。临床中需要输注125ml甘露醇时，可将250ml甘露醇溶液挂在输液架上，用记号笔在输液瓶相应的水平位置划一标识，输液器排好空气后将头皮针部分与乳头分离，根据用量多少将多余部分剂量排到弯盘或其他容器弃去即可，剩余所需剂量输入患者体内。 与地塞米松磷酸钠注射液能否一起输注？ 在临床中，很多医生会根据经验将地塞米松磷酸钠注射液溶于甘露醇中静脉滴注，也取得了较好的效果，似乎很少发生不良反应，但实际上二者存在配伍禁忌。《临床静脉用药调配与使用指南》中指出：甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、地塞米松，甘露醇被盐析出结晶。地塞米松磷酸钠注射液为钠盐注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和的20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。 注意事项 1、甘露醇注射过快时可产生恶心、眩晕、头痛、寒战、口渴、视力模糊、注射部位轻度疼痛、排尿困难、血栓静脉炎、过敏等症状。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。 2、反复大剂量使用甘露醇可能导致少尿、无尿伴氮质血症，全身性水肿，甚至导致急性肾衰而死亡。 3、严重失水者、急性肾小管坏死的无尿患者、急性肺水肿或严重肺淤血及心衰患者禁用。 4、高钾血症或低钠血症者、明显心肺功能损害者、低血容量者、对甘露醇不能耐受者慎用。 5、甘露醇若有结晶，应更换或加温溶解后方可使用。 6、注意不能与其他药物混合静滴。严禁做肌内或皮下注射。 观察用药情况 1、严密观察滴注速度和病情变化，观察水、电解质紊乱的症状和体征，并监测血清电解质。 2、注意观察穿刺部位，防止发生静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等。 3、观察输液有无渗漏，少量渗漏热敷后可消退，但大量外漏可致组织坏死。 4、观察用药后肢体肿胀程度有无减轻。 |
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