一例肺部病变的误诊教训

先看病例：男，74岁，咳嗽4月余，间断发热20余天。

胸部CT-肺窗

俯卧位（下图）：洞内球状内容物随体位的变化移位

纵隔窗（平扫+增强）

估计大多数同行看到该CT，都会考虑左下肺霉菌感染；毕竟很多征象都支持而且很典型，有霉菌球，还会移动，认为可以确诊霉菌感染啦。而且临床用伏立康唑治疗后患者症状明显好转。

那最后的结果是什么呢？你以为你以为的就是你以为的吗？

两周后复查：洞腔较前略增大

四个半月后，复查：

以下是花人青老师的经验之谈。

小结

首诊（左图）：容易只诊断为曲霉菌感染，空洞内移动的霉菌球的表现很抢眼，但容易忽略洞壁局部增厚并与胸膜关系密切（大箭），左下肺门可见增大淋巴结（小箭）；

四个月后复查（右图）：空洞增大，洞壁明显不规则增厚，左下肺门淋巴结明显肿大；已经足以证明这是一例左下肺肺癌并曲霉菌感染，发生在癌性空洞内的寄生型肺曲霉病（肺曲霉球）。

肺曲霉病

(pulmonary aspergillosis)

临床类型

(1) 寄生型：包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病，以前者最常见；曲霉球通常发生在已经存在的肺空洞病变内，如肺结核空洞、支气管扩张、肺囊肿、癌性空洞、强直性脊柱炎和结节病等所致肺纤维空洞等，偶见于胸膜腔和支气管残端，属于腐物性寄生；寄生型肺曲霉病仅有轻微组织炎症反应，但易造成病变剧围的血管损害。曲霉球本身由菌丝和坏死白细胞包绕而成。

(2) 过敏型：包括过敏性支气管曲霉病、外源性过敏性肺泡炎或称过敏性肺炎、支气管哮喘。还有学者主张从过敏性支气管曲霉病中分出支气管中性肉芽肿和黏液嵌塞型。

(3) 侵袭型：包括曲霉性气管支气管炎(进一步可区分阻塞性、坏死溃疡性、假膜性等)、急性和慢性侵袭性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病。侵袭性曲霉性气管支气管炎或称气道侵袭性曲霉病在组织学上必须是曲霉深达气道基底膜。慢性坏死性肺曲霉病也称为隐匿性侵袭性或半侵袭性肺曲霉病。也有人提出“血管侵袭性”一型，乃指曲霉所致血管栓塞和组织坏死，临床上该型与影像学显示液化和空洞的侵袭性肺曲霉病意义相同。

对本病例的一点想法

1、影像诊断切记不要先入为主，要仔细全面观察该病变的所有影像征象；否则主观思维一旦形成，就会很难再发现其它的蛛丝马迹，从而误诊漏诊其它疾病。

2、影像诊断不能单单局限在某一种疾病，要考虑会不会合并其它疾病。本病例的曲霉菌感染的诊断没有错误，但是更重要的肺癌却被典型的曲霉菌感染的诊断所掩盖，导致没有早期发现。

所有，你以为你以为的并不一定就是你以为的！