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导 读： 2021年，提高抗菌药物治疗前病原学送检率成为国家医疗质量安全改进目标之一。实践中各医疗机构已摸索出适用于自身的改进措施，取得了一定成效，也遇到了相应的工作瓶颈。笔者结合自身工作，分享一些深入临床场景，协助科室解决问题的经历。 患儿需留晨起痰，往往第一天已用药第二天才留取痰标本，如何解决？ 参考WS/T 640—2018中5.9.1，采集痰标本时，请患者用清水漱口，指导患者用力咳出深部痰，立即盖好盖子并拧紧，立即送检。最好选择晨起漱口后，咳出的深部痰送检。 1.第二天晨起送痰标本后再用药。 1.第二天晨起送痰标本后再用药。 因专科特点，患儿入院时往往已存在发热、咳嗽咳痰等症状，需及时采取相应诊疗措施，在实际工作中推行第2条途径，有下列几种方式：例如参考WS/T 640—2018中5.9.2，咳嗽无痰或少痰时，雾化吸入适量3%NaCl后收集诱导痰标本。但为提高标本送检合格率，采集痰标本前往往要求患者禁食水一段时间，且此措施需结合患者自身（有无气道高反应等）及科室实际，不适用于全部情况。（2）选择其他病原学项目，如PCT，支原体、衣原体抗原/抗体检验等，采集血液、拭子等标本送检。护理方面，指定一名高年资护士负责抗菌药物发放。管床护士需完成样本采集后，才可领取并执行用药。护士长随时督导各个环节。临床工作中，各科室均可能出现类似于儿科的情况，如外科阑尾炎患者，往往无法及时采取合适的微生物样本。此时可采集PCT等炎症标志物，也可参考WS/T 503—2017，满足采血指征时及时送检血培养。选择合适的病原学送检项目为以上问题的解决提供了思路，感控专职人员可及时向临床提供建议。主动筛查算不算病原学送检？如何做？ 参考《关于印发“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见的函》（国卫医研函[2021]198号）附件2常见病原学检验项目目录，主动筛查的筛查方法及目标微生物被涵盖其中。因此，主动筛查属于病原学送检。 参考WS/T 826—2023，标准中对主动筛查的定义、对象、频率、方法、标本进行了详细讲解。主动筛查active screening：对没有相关感染临床表现的患者进行筛查，或对患者感染部位之外的其他部位进行筛查，以发现其是否携带有目标微生物。筛查频率：根据患者风险评估结果确定，可在患者入院时开展一次，随后每周筛查一次，直至出院。筛查方法：根据自身实际选择筛查方法，包括表型检测和基因型检测等。标本选择：宜采集粪便标本或直肠/肛拭子，可采集其他标本如痰液、气管导管抽吸物、咽拭子、腹股沟拭子、腋下拭子、伤口引流液、创面或皮肤破溃处以及其他可能定植或者感染部位。除对CRE的筛查以外，在临床实际工作中，新生儿科、五官科等科室也会采集耳拭子、鼻拭子等对B族链球菌、MRSA等目标微生物进行筛查。WS/T 826—2023等相关标准的发布与实施，会对提高送检率起到一定促进作用。感控科可借助相关标准的培训落实，帮助突破提高送检率的“瓶颈”。科室应用抗菌药物患者已全部送检，为何送检率仍不合格并扣除绩效？此问题体现出临床科室对送检率抓取条件，以及科室相关数据并不知晓。参考国卫医研函[2023]126号文件附件专项核查提示表，除回复与培训外，我们还采取了以下措施：1.建立及时的信息反馈机制。联合实验室、药学等部门，每月发布送检情况监测评价通报。感控部门负责送检率不达标科室统计，送检不规范情况统计（含各科室先用药后送检、从未送检例数等），标本送检合理性评价等。实验室负责标本送检不合格数据及科室统计。药学部门负责抗菌药物应用合理性评价。2.对每一例治疗用药病例，抓取各环节时间数据，并反馈科室。含开药医嘱时间，检验医嘱时间，护理标本采集时间，护理用药执行时间。与诊疗、护理小组面对面，寻找各时间环节存在问题，并根据科室特点提供建议。随着信息系统的不断完善，部分医疗机构已将送检率时间抓取条件，精确到标本完成采集时间及用药执行扫码时间。这时部分医生会存在疑问，“抓取时间均为护理操作时间，是否和医生无关？需要医生如何配合？”实际上我们发现，部分病例未送检原因，是医生仅有用药医嘱而无送检医嘱，或先开用药医嘱，后开送检医嘱，且间隔时间太久，甚至大于24小时。强调医生：尽量不要将用药医嘱开在送检医嘱之前，避免误导护士；强调护士，除注意正确操作顺序外，必要时提醒医生下对下全医嘱。首先明确，提高抗菌药物治疗前病原学送检率相关工作，仅和细菌、真菌、支原体、衣原体等病原微生物，及抗菌药物使用相关。而病毒、寄生虫等对应标本送检，及抗病毒、抗真菌药物应用不纳入此项工作（提高抗流感病毒药物使用前流感病原学诊断阳性率为2024年感染性疾病专业质控工作改进目标）。针对同一病原菌，实验室存在多个专业组开展不同项目的情况。如免疫组抗原/抗体检测，微生物组培养及药敏，分子生物组核酸检测等。不同检验项目费用、检验全过程周转时间、敏感性及特异性不尽相同。实际工作中发现，样本量增加更多的往往是PCT、IL-6、抗原/抗体、核酸等病原学检验项目，培养相关项目相比并无明显增长。对通过ISO15189评审的实验室，参考CNAS-CL02：2023中条款4.3 b）向患者和实验室用户提供有关检验过程的公开信息，我们主动要求借阅了检验项目一览表。对照国卫医研函[2021]198号文件附件2常见病原学检验项目目录，与实验室主任及信息系统工程师沟通，将其中部分遗漏及新开展检验项目补充进病原学项目抓取及院感病例预警条件。同时，参考CNAS-CL02：2023中条款7.2，和国卫医研函[2023]126号文件附件，委托实验室工作人员加强对各科室检验申请和样本采集等活动的培训指导，提升标本合格率，共同促进规范送检。《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2012]32号）中，提出了“微生物检验样本”及“微生物送检率”，但并未作出具体涵盖项目说明。因此实际工作中，我们认为其指特异性细菌感染指标，如各类培养等。 PCT为非特异性细菌感染指标，其能评估细菌感染的严重程度与抗感染治疗效果，能为启用或停用抗菌药物提供参考，但对于感染部位、致病菌种类和抗菌素选择都不能提供可靠信息。 参考《关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号），医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。故提高微生物样本送检率，也可促进院感病例的病原学诊断，使临床医生及院感专职人员对院感病例诊断有更充足的依据。 笔者在与临床面对面沟通中发现，仍有许多医护对送检项目、送检流程、抓取条件、数据要求、信息反馈等不熟。通过沟通协调、工作互助，科室工作质量和效率得到提升，感控工作也获得了临床医护的认可。我们的工作，不应只是一味地远程指挥、强调、罚款，而要面对面交流，站在临床角度，解答专科疑问，提供感控建议，与临床共同向前迈进。 实际工作中，我们可以通过选择合适的病原学送检项目，加强新标准的培训实施，建立合适的信息反馈机制，促进医护沟通配合，寻求实验室等部门及信息系统帮助，站在专科角度解决问题等，深入临床，突破提高抗菌药物治疗前病原学送检率的“瓶颈”。
注：一本书，一个念想，一种情怀。如有需要，请咨询小编。 
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