从肝论治失眠

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病机分析

综观历代对失眠的病因病机分析，大体以心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交，肝郁血虚、心虚胆却、痰热内扰、胃气不和等证型给予治疗。

日前失眠症发病因素复杂，与体质、精神心理、疾病、环境、药物因素有关，其中体质是基础，精神心理因素是失眠的主要原因，肝为藏血之脏，其体为阴，性喜条达，主升主动其用为阳故肝为体用阴阳合一之脏，肝体阴用阳概括了肝生理病理的主要特征。肝体柔和，肝血条达是维持肝脏正常生理功能的基本条件，而在病理上肝阳、肝气具有易亢、易逆、易郁特点，肝阴、肝血易亏、易虚，故朱丹溪提出“肝阴肝血常不足，肝阳肝气常有余”。中医学认为人的正常精神情志活动是以气机调畅，气血平和为基本条件，“气血冲和，万病不生，肝主疏泄，调畅气血，对保持心情舒畅起着重要作用，若肝失疏泄之机、条达之性则气血失和，病即由之而生，内伤杂病，七情居首，郁生百病，肝当其冲，故情志为病，多源于肝。《血证论·卧寐》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人则魂游于目，则魂于肝，若阳浮于外魂不入肝，则不寐，许叔微《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寤，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也，可见“肝藏魂功能的正常与否，与睡眠有着直接的影响。

治法方药

综合失眠病人的症候特点，发现年龄跨度越来越大，因精神因素合并躯体疾病者越来越多，气血旺盛者多，纯虚者少，中医辨证实多虚少，因此治疗失眠多从肝论治，而兼顾他脏。从肝治疗常用以下7法。

1疏肝法：症见：失眠，抑郁，胸闷善叹息，胁肋胀痛，嗳气，不思饮食，大便不爽，舌质淡红，苔薄或薄腻，脉弦。方选：柴胡疏肝散加减。药用：柴胡、香附、枳壳、合欢花、节菖蒲、远志、白芍、白术各10g,(大便干可用生白术20~40g,便溏者用炒白术10g,或另加防风20g)旋复花10~12g,炒枣仁30g,丹参20g,川芎10~20g。

2散肝法：症见：失眠，抑郁或焦虑，情绪不宁，头痛，女子月经不调，舌质淡红，苔薄，脉弦。“木郁则达之”方选：逍遥散加减。药用：当归、白芍、柴胡、白术、节菖蒲、远志各10g,郁金、茯苓各10~15g,白芍12g薄荷6g,八月札20g,炒枣仁30g,龙骨30~60g。

3清肝法：症见：失眠，心烦，平素性情急躁，舌偏红，苔薄黄，脉弦或弦数。方选：丹栀逍遥散加减，药用：丹皮10~15g,栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、甘草各10g,薄荷6g,夜交藤15~30g,龙骨、珍珠母、炒枣仁各30g

4泻肝法：症见：失眠，急躁易怒，口干口苦，目赤，头痛，便秘，尿赤，舌红苔黄厚腻，脉弦数。方选：龙胆泻肝汤加减药用：龙胆草6~10g,栀子、郁金、黄芩各10g,当归、生地各10~15g,车前子、泽泻各15~20g,青礞石、八月札20g,龙骨、珍珠母各30g,甘草6g

5补肝法：症见：失眠，头晕，视物模糊，耳鸣，夜问盗汗，五心烦热，口干，舌质红，苔少，脉弦细或细数。肾为肝之母，补肝及子，方选：六味地黄丸类加减。药用：熟地、山药、山萸肉各15~20g,泽泻、茯苓、丹皮、菊花、黄连各10g,黄柏6g,肉桂3g,夜交藤15~30,炒枣仁30g

6益肝法：症见：失眠，多梦易惊，心中扰乱郁郁不宁，舌质偏红，苔薄黄，脉弦或细数。“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之，方选：酸枣仁汤加减。药用：炒枣仁30g,川芎15~20g,知母、茯苓、炙甘草各10g,郁金、淡豆豉、炒栀子、柴胡各10g,龙齿30~60g

7平肝法：症见：失眠伴头晕，头痛，脑鸣，心烦，面赤，口苦，苔薄黄，脉弦或脉弦细方选：羚羊钩藤汤加减药用：羚羊角粉1~2g(冲服)，钩藤20g,浙贝母6~10g,生地、茯神各10~15g,甘草6g,竹茹、菊花、栀子各10g,白芍10~12g,龙骨30~60g,珍珠母、炒枣仁各30g

临证时，兼顾他脏，如舌质偏暗，或舌下脉络青紫者，或病久不愈者配合活血化瘀药物：莪术6~10g,川芎10~20g,桃仁、红花各10g,丹参12~20g,也可加入对药：清半夏、夏枯草各10g。需识别引起失眠的心理因素即郁证的失眠，通过认知疗法，行为矫正疗法等配合心理治疗来帮助患者认识疾病，消除顾虑合理安排工作，学习和生活，排除心理压力，使患者愉悦开怀，移情易性，忘忧无忧，养成良好的睡眠习惯，以达到失眠痊愈的疗效。正如《类证治裁·郁证》说：“然以情病者，当以理谴以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”

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